如何评估女性性交痛：体格检查

女性性交痛（female sexual pain, FSP）是指在性接触期间引发或加重的外阴阴道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛对患者的健康、自尊心、伴侣关系、生存质量和工作效率都有显著的负面影响。目前还不清楚女性性交痛是属于性功能障碍、疼痛障碍还是两者兼有。疼痛的确切原因可能很难确定，病因可能是单纯的解剖问题，也可能是复杂的生物心理社会问题。此外，疼痛可能是由多种病因引起。在上一次的推送中我们介绍了可能引起女性性交痛的病因，那么为了确定这些病因，都需要进行哪些体格检查进行评估呢？

1、改善患者感受

很多有性交疼痛障碍的女性都对妇科检查非常焦虑。向患者解释各项检查内容的顺序和目的有助于消除焦虑和迷惑。应向患者说明，为了准确识别、诊断和治疗疼痛，临床医生可能需要再现疼痛，这可能有助于让患者理解临床医生的动机。

在检查之前，临床医生应询问患者既往的妇科检查经历，并应征得口头同意。其他可减轻焦虑和不适的预防措施包括：①与患者达成一致：医生会应患者的要求而停止检查。对于不愿意检查的患者，实施检查可能会加重既往创伤。②询问患者想不想在检查时有亲友陪伴或使用电子设备（如，音乐或视频播放器）。③给患者提供一个手持式镜子，方便她观察检查过程，也许还能使其了解自己身体的解剖结构。④询问患者是否更愿意以分次就诊来完成检查。⑤与患者讨论是否需要预先给予抗焦虑药（如，苯二氮卓类）。对于需要预先给药的患者，建议她不要开车前往或离开诊室。⑥如果患者认为治疗师、身心医学干预或认知行为干预可以为自己拓展应对技能，则将患者转诊给相应人员。

2、外生殖器

外生殖器的检查包括压觉点试验、视诊和触诊。首先进行压觉点试验，以免检查结果受触诊影响。

（1）压觉点试验：在压觉点试验中，临床医生用湿润的棉签全面按压患者的外部结构，评估有无疼痛和其他异常感觉。评估按以下顺序进行：

①大腿内侧、臀部和阴阜，这些部位一般无压痛。②大阴唇、阴蒂和阴蒂包皮、阴唇与大腿内侧之间的褶皱、唇间沟和小阴唇。③外阴前庭，在检查外阴前庭前应提醒患者，因为疼痛常常来自这个区域。用棉签顺时针检查前庭，从前三角中的阴蒂系带开始，想象一个钟面，在Hart氏线以内环绕一圈。

检查者在开始每个区域的检查之前都应征得患者的许可，除非是为了评估除疼痛外有无感觉丧失。让患者用10分制视觉模拟疼痛量表对每个测试部位的感觉进行分级。临床医生还可以用棉签评估阴蒂和球海绵体肌反射，以此来评估骶神经根的功能是否正常，同时记录反射有无增强、减弱和消失。此外，临床医生在定位疼痛时要观察评估所有组织的外观。外阴前庭的红斑和超出触碰程度的疼痛提示局部外阴疼痛综合征，但应谨记红斑不是诊断局部外阴疼痛综合征的必要条件。

（2）视诊：分开大阴唇后可以观察小阴唇、外阴前庭、处女膜和阴道口。检查者应评估患者有无阴唇损伤（如溃疡、开裂）、阴唇肥大、阴道缺如和处女膜闭锁。如果有阴道镜，则用其放大外阴（不使用醋酸）可提供更详细的信息。

（3）触诊：最后，触诊所有组织以评估有无包块和疼痛。对视诊正常的组织实施轻柔触诊可以发现可能会被视诊遗漏的病变，如小裂口、包块（如，神经瘤）、压痛性瘢痕和粘连。

3、阴道和宫颈

阴道和宫颈的窥器检查可能会使女性性交痛患者非常紧张，因此可能需要在另一次单独的就诊中完成。应准备不同形状和大小的窥器以尽量减轻患者的不适；儿科Grave窥器或狭窄的Pederson窥器可能非常有用。在检查之前，应预热并润滑窥器，患者对润滑剂过敏时可用水润滑。医生助理可协助采集并标记标本，以便加快检查进程。

阴道口疼痛的女性可在窥器检查前约10分钟在阴道口使用表面麻醉剂，如利多卡因软膏（一次最多5g）。在使用麻醉剂之前应先完成压觉点试验。如果没有表面麻醉剂，或因其导致了烧灼感而需要擦掉，则医生应在窥器插入过程中避免接触前庭。

将窥器插入阴道后，应为阴道评估：①有无结构异常，如阴道隔（横隔或纵隔）或双宫颈。②有无异常阴道分泌物，其可能反映了感染性或炎性病因。③有无阴道萎缩，其原因可能是激素改变，如绝经或放疗。④有无异常宫颈分泌物，其原因可能是宫颈或子宫感染。⑤宫颈损伤。⑥阴道前壁、顶部及后壁脱垂。

4、腹部检查、双合诊和三合诊检查

最后进行腹部检查、双合诊和三合诊检查：①评估腹壁有无局部疼痛。②用单根手指检查阴道、尿道、膀胱和盆底，以评估有无异常挛缩、包块（如，尿道憩室）、压痛和肌筋膜触发点。③用两根手指进行双合诊和三合诊，评估盆底肌（收缩和放松功能）、阴道穹窿、直肠阴道隔、宫颈、子宫、宫骶韧带和子宫附件。可促发女性性交痛的体检结果包括：盆底肌触发点和张力过高、平滑肌瘤、附件包块或囊肿、提示子宫内膜异位症的宫骶韧带或直肠阴道隔结节，以及盆腔器官粘连固定。④阴部神经经阿尔科克管横穿盆底，因此在病史中有疑似神经痛、压迫或卡压的证据时，应评估阴部神经。如有久坐后单侧疼痛但仰卧时缓解的病史，或体格检查发现触诊闭孔内肌或阿尔科克管（骶棘韧带与骶结节韧带之间的空隙）有压痛，则提示阴部神经痛。

5、其他部位

如有症状和检查结果提示系统性疾病，则应检查相关解剖结构。例如，如果外阴病变提示银屑病、硬化性苔藓、扁平苔藓或Behçet综合征等系统性疾病，则应对患者进行完整的皮肤检查。