头皮标记在侧脑室穿刺治疗脑积水、脑室出血中的应用

摘要：目的  探讨使用头皮标记在脑室穿刺治疗脑积水、脑室出血中的应用价值。方法  对我院2007年6月至2009年4月收治的59例脑室出血、脑积水患者行侧脑室穿刺，术前根据经CT/MRI结果，术中利用丝线、软尺或圆规在头皮进行穿刺点和穿刺方向标记，术后复查颅脑CT，根据复查结果对其穿刺深度和穿刺方向进行分析探讨。结果   穿刺准确并一次成功率100％，11例脑室外引流及48例脑室腹腔分流术后均未见颅内出血、分流过度、堵管等穿刺并发症发生。 结论   利用术前头皮标记脑室穿刺方向，可以明显减少穿刺偏斜所导致的出血、堵管等并发症，有较好的临床实用价值。西安市红会医院神经外科赵东升

侧脑室穿刺术是治疗脑积水、脑室出血的有效方法，能迅速减轻颅内高压，改善临床症状，促进神经功能恢复。但因为穿刺方向偏斜或穿刺深度过深造成的出血、引流过度等各种并发症在临床上屡见不鲜。我院于2007年6月～2009年4月行术前头皮标记的脑室穿刺法治疗脑室出血、脑积水患者59例，取得了良好效果，现报道如下

一、资料与方法

1．一般资料：本组59例，男37例，女22例；年龄12～59岁，中位年龄32岁，病程2天～11年。脑积水者48例，脑室出血者11例。

2．临床表现：头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊22例，记忆力下降9例，行走不稳10例，嗜睡8例，癫痫4例，小便失禁6例。

3．诊断标准：所有患者均行头颅CT检查。本组患者头颅CT脑积水者显示双侧脑室额角指数>30%，同时显示全脑室系统对称性扩大，无明显脑萎缩，脑室周围有间质性脑水肿，以侧脑室额角最明显。脑室出血者显示一侧脑室高密度影者6例，双侧脑室高密度影者5例，侧脑室均有扩大，额角指数>25%。

4．手术方法：脑积水患者均采用美敦力公司出品的PS Medical Strata Ⅱ可调压阀门分流管系统，根据术中脑室穿刺测压结果调整分流管阀门压力。

11例脑室出血患者均行侧脑室额角穿刺，穿刺点A点（如图1）位于冠状缝前2cm，旁开中线2.5~3.0cm，用丝线从两侧外耳孔B、C点向A点做头皮标记线，从而构成一个面。穿刺方向平行于BAC面，根据术前影像学检查决定穿刺方向，方向一般偏向矢状面。

    48例脑积水患者均行侧脑室三角区穿刺，方法（如图2，图3）：在侧脑室体CT平面进行测量标记，侧脑室长轴交于头皮C、D点，侧脑室体层面与矢状线的交于A、B两点，利用圆规或软尺在头皮上测量并标记出C、D点。在头颅一侧标记出侧脑室体层面的ACB弧线，用丝线过头顶连接DC点并标记丝线轨迹。穿刺时从C点进针，穿刺方向平行于ACB平面和CD平面。

二、结果

48例脑积水患者，术后症状明显改善者32例，好转者4例，无改善者12例。术后1周复查颅脑CT后未见硬膜下出血或过度分流，分流管置入位置良好，未见穿刺偏斜或过度引流的表现，脑室回缩不明显者29例，将分流管阀门压力调低一挡，所有患者症状均有所改善，1月后复查头颅CT见脑室均有所回缩。11例侧脑室出血者置管后复查CT见穿刺置管均在侧脑室体部，7天后拔出引流管，期间未见堵管。

脑积水患者术后随访3～29个月，症状消失37例，明显改善11例。复查头颅CT见分流管均位于侧脑室体层面，无偏斜或出血、无过度引流、无堵管现象。

并发症：随访3～29个月，出现腹胀6例，经保守治疗好转。

三、讨论

侧脑室穿刺引流术是目前治疗脑积水、颅内压增高最常用的简便、有效且相对安全的术式。虽然 V－P分流术治疗脑积水卓有成效，但其术后并发症发生率却高达15％～34％[1]。Drake等[2]回顾分流术的50年历史时指出，分流术1年失败率40％，2年达50％。最常见的并发症是出血、感染、分流管堵塞、分流过度等。颅内出血一般都发生在术后短时间内， 出血部位可位于脑室内、脑内和硬脑膜下。脑室内、脑内出血与反复穿刺、穿刺过深伤有关，硬膜下出血是由于脑脊液分流过快，颅内压快速减低，桥静脉被撕裂造成[3]。国内冯至铁报道分流后脑内出血率为2.5%, 原因可能为引流过快；分流管堵塞率为5％，其中原因有分流管前端插入过深嵌入脑内。

1．穿刺并发症的原因分析：

1．1 出血：穿刺后脑出血的发生主要是穿刺过深、偏斜伤及脑组织、反复穿刺、刺伤脉络丛等所致。国内专著曾明确提及穿刺深度问题，认为前角穿刺深度不超过5cm，后角穿刺深度不超过5～6cm，侧方穿刺深度约4～5cm[4]，但临床上穿刺深度超过此范围的病例屡见不鲜，原因可能是某些医生为了防止分流后脑室塌陷堵塞分流管。但穿刺过深容易损伤深部脑组织，并且也会被脑组织堵塞分流管，反而事与愿违。

1．2 堵管：国内学者认为[5]， 分流管堵塞与分流管在脑室内位置有关，分流管位于侧脑室三角区者堵塞率占48.6％，体部者占36.4 ％，枕角者占32.5％，额角者占22.7％。可见分流管置于额角堵塞率最低。分流管脑室端堵塞物可以是脉络丛、胶质、软脑膜、室管膜或脑组织[7]。额角穿刺堵塞率较低的原因可能是其缺乏脉络丛，不易发生分流管植入脉络丛中或被脉络丛包绕，穿刺后分流管位置不易改变等原因，但作者认为额角穿刺也存在缺点：⑴. 穿刺深度不易把握：穿刺过深容易伤及脑干，穿刺过浅脑室回缩后脑组织容易堵管；⑵. 额角穿刺点的选择会因为医生的经验而产生差异，虽然专著指明选用冠状缝作为标记，但冠状缝往往难以触及，所以临床多选用发迹内2～3cm或鼻根向上12cm，矢状线旁2～3cm，有些患者早年谢顶，依据额部发迹已不准确，而且每位患者头部形状不一，鼻根上12cm所处的部位也不尽相同，穿刺点选择的不准确就容易导致穿刺失败或伤及功能区。⑶.头皮下隧道太长，操作较繁琐。穿刺偏斜可能是没有考虑到每位患者头颅形状及脑室形态的差异。

穿刺偏斜会使穿刺轨迹延长，刺伤脑组织而出血，或导致引流不畅早期堵管。国内曾有学者按照传统方法行后角穿刺，术后复查发现位置偏斜者达80％，其中有跨过透明膈的、位于脑实质内的等[6]。

1．3 分流过度：分流过度易引起硬膜下血肿、低颅压综合症或脑室裂隙综合症，如果症状严重，常需要再次手术治疗[7]。张楷文等报道，270例接受V－P分流术治疗的患儿中，11.5%存在脑室裂隙综合症的表现[8]。分流过度常与分流管阀门压力太低有关。作者认为分流管阀门压力应根据脑积水患者术中脑室内压力决定，一般有颅高压症状的患者，阀门初始压力应调至高压或超高压，待术后复查及随访再逐渐调压。本组脑积水患者均根据术中测压结果调整阀门压力，未见一例分流过度或硬膜下出血并发症。如果发现分流过度现象，可使患者保持头低脚高位，增加补液量，并使用腹带增加腹内压，多可使分流过度逐渐缓解。 

2．如何避免和减少穿刺并发症：

2．1选择额角穿刺应注意以下几点：⑴.避免伤及功能区；⑵.进针角度应根据术前测量结果头皮标记而定，如果脑室受压偏移，需根据偏斜角度进行穿刺，而不是平行于矢状面；⑶.穿刺深度最好选用矢状位MRI测量的穿刺深度，避免穿刺过深伤及脑干。此法同样适用于后角穿刺术。

2．2 穿刺方向因人而异，先根据术前检查进行测量，然后用丝线在头皮描计穿刺方向，术中严格按照术前描计的方向进行穿刺。本组依据此法穿刺成功率100％，无一例偏斜或出血。所以作者认为头颅形状及脑室形态的差异要求手术医生对穿刺方向的把握不能一成不变，如果脑室受压偏斜，就不能依照正常脑室的穿刺方向，而应参照影像学表现来决定穿刺方向。经侧脑室三角区穿刺，如果严格按照术前测量方向进针，即使穿刺深度超过常规范围，因穿刺方向平行于侧脑室体平面，分流管也不会刺伤深部脑组织而引发出血，另外即使脑室回缩，因分流管与脑室壁平行，分流管也不会被脑组织包绕而堵管，所以作者认为依照本穿刺方向的侧脑室三角区穿刺是最佳的脑室穿刺方法。

行脑室穿刺术，关键在于选择准确的穿刺点和把握正确的穿刺方向。依照本法穿刺，可不必拘泥于以往的手术穿刺点，可根据每位患者术前的影像学检查选择个体化穿刺点。穿刺时依照头皮表记和影像学对比，可避免损伤功能区皮质，减少术后并发症的发生，有较好的临床实用价值。