每周一下午是我的门诊，很多病人过来找我看病，我的习惯是不到2点就开诊，有的时候看到5点多才刚看完。有时会把接诊记录拍下来，发到自媒体上，记录一下自己门诊的工作。细心的朋友可能会好奇，为什么专家号的排序不是连续的。就拿这周一的接诊记录来看，大家可以看到明显的39号和41号之间没有40号。这是为什么？有些朋友在门诊看病，带了很多片子我都逐一的给看过来，说出自己的治疗意见。有些朋友在看完病之后觉得反正也没开药嘛，会说大夫能把我这号给我退了吗？周一的40号病人就是这样的一个病人。给他把病情分析一遍，看完了之后他说大夫把号给我退了吧。遇到这样的情况，我就毫不犹豫把号给他退掉了。怎么说呢，我也不在乎这一 更多>

有些肺癌患者经过了手术或者治疗之后，需要在门诊进行复查。最基本的检查就是CT，医生会根据具体情况给安排胸部CT，或者联合颅脑和上腹部CT。有朋友会问在门诊复查拍CT时，有什么需要注意的事项没有？我下面把我们医院做CT的注意事项宣传栏给大家发在了下面，可以供大家参考。在这里提出来的话是做上腹部CT，要求的内容和下面宣传栏里的不一样。肺癌复查上腹部CT，主要是看肝脏和肾上腺的转移，因此不需要口服对比剂。有时大家在我门诊复查的时候，我会在挂号条的背面，写上一句：此患者复查上腹部CT，不需要口服对比剂。在我门诊复查过的肺癌患者会有印象 更多>

前几天，有一位男士因为发现了肺结节在我这里住院做了手术，术后恢复好了没有几天就顺利出院了。肺结节术后出院，过几天就可以来医院办理结算，大家在住院期间交的费用多退少补。这位患者给我留言，问我是不是要等正式病理出来后，办理完慢性病门诊后再过来结算，因为他觉得这样可以符合慢性病二次报销的条件。这位患者家住河北省，其实很多家住天津的患者也有同样的问题。河北省及其他城市所称的慢性病门诊，在天津称为门诊特种病，简称“门特”。有些天津的患者以及家属会问，是不是办理完了门特，再把这次肺结节手术的住院费用结算，这样报销比例才高。其实不是的，肺癌门诊特种病或者门诊慢性病是指将来在门诊治疗复查所报的比例要比普通的 更多>

我的专家门诊时间：每周二上午胸外科肺结节肺癌门诊。 更多>

在全国很多省市，肺癌都会在门诊纳入特种病或者慢性病处理，在天津，我们称为门诊特种病，简称为门特。门特和普通的城职门诊是有区别的，门特的报销比例更高，并且基金池更大。因此对于诊断为肺癌的患者，还是建议大家办一个门诊特种病，这样可以享受到更多的就医优惠政策。肺癌患者不是单纯只有肺癌一个病，有些患者会合并其他的疾病，比如最常见的高血压，冠心病，糖尿病等等。有些办理完肺癌门诊特种病的患者会问，我在门诊上用肺癌的门特能不能开一些降压药，降糖药或者治疗冠心病的药物呢？在门诊上也经常遇到这样的患者，他们都是刚办理完门特的肺癌患者，挂一个门特号，过来开其他的疾病的药。用门特只能开具和肺癌相关的药物以及检查 更多>

“我家大门常打开，开怀容纳天地”，这是大家耳熟能详的一句歌词。而我们每个人身上都有这样一扇门，沟通者人体的内外环境，它就是我们的支气管-肺组织。这样一棵生命之树，在呼吸之间吐故纳新，带动血脉畅通，身心均衡，维系着人体与自然的和谐。 一．肺癌概述 肺癌人称癌症一哥，是一种起源于肺部的恶性程度很高常见肿瘤，早期可局限于胸腔，晚期转移到全身各重要器官。 “小品太后”赵丽蓉和美国老牌男星乔治-杰弗逊等都命丧其手。它的发生如同“脱缰野马般增长”成为试图破坏这颗生命之树的主凶（目前，WHO公布的资料显示，肺癌无论是发病率还是病死率均居全球癌症首位。最近中国肿瘤中心公布的中国肿瘤年发病人数为 更多>

作为癌症中的第一杀手，肺癌被认为是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。每30秒钟就有1人死于肺癌，每年60万中国人死于肺癌，每年全球增加120万病例，我国肺癌的5年生存率仅10%，80%的肺癌患者在临床确诊时已经失去手术机会。在肆虐的癌瘤面前，传统的药物、放疗手段和外科手术治疗都略显乏力，人们也因此而谈癌色变。不过，医学界始终没有放弃攻克癌症的努力。为此，青岛市中心医疗集团在青岛市第一个成立了肺癌门诊和肺癌会诊中心，马学真教授所领导的肺癌诊疗中心，是由胸外科联合放疗科、化疗科、呼吸科、放射科、病理科、核医学科、疼痛中心、PET中心和相关科室组成，覆盖流行病学、临床各学科和基础研究 更多>

如何优化PD1免疫治疗的使用上海市肺科医院肿瘤科 郑迪 在上一篇科普文章“什么样的肺癌病人适合PD1免疫治疗？”中，我们了解到什么样的病人适合PD1免疫治疗以及PD1免疫治疗的理想条件：一、病人的肿瘤细胞已被自身的T淋巴细胞准确识别。二、这些已具备识别肿瘤细胞的T淋巴细胞亚克隆在淋巴结中定向增殖并通过血管回流到肿瘤组织内。三、肿瘤细胞通过表面表达的PDL1与T淋巴细胞表面的PD1结合产生对T淋巴细胞免疫攻击的抑制。因此，尽可能地使病人满足这三个条件可以优化PD1免疫治疗，使其疗效进一步提高。要想了解如何满足这三个条件，就必须了解肿瘤免疫反应的机制（见图1）为满足第一个条件首先可以通过其它治疗手段造成对肿瘤细胞的杀伤，促使肿瘤细胞破坏后释放出更多的肿瘤相关抗原，提高被免疫细胞捕获和识别的机会，在这个环节可以尝试联合传统化疗、放疗和靶向治疗，其次可以采用一些免疫反应激动剂提高树突状细胞对肿瘤抗原的递呈效率，比如可以尝试联合使用α干扰素、单核巨噬细胞克隆刺激因子等，另外还能通过下调各种抑制T细胞活化机制，在这个环节可以尝试联合CTLA4抑制剂（依匹单抗）、IDO抑制剂以及GITR激动剂等，最终提高肿瘤细胞被免疫细胞识别和产生免疫反应的机会。第二个条件简单地说可以通过促使肿瘤组织内的供血血管正常化，利于已活化的T淋巴细胞在相关细胞因子的作用下回流入肿瘤组织产生精准的免疫杀伤,比如联合各种抗血管新生的小分子或抗体药物。第三个条件就比较容易理解了，使用PD1或PDL1抗体分别结合表达在淋巴细胞或肿瘤细胞表面PD1或PDL1蛋白，解除PD1/PDL1抑制机制对T淋巴细胞杀伤肿瘤细胞的作用。但是，上述的这些联合策略大都处于临床研究阶段，目前已经证实的只有局部晚期不可切除的非小细胞肺癌同步放化疗后联合使用PD1免疫治疗能明显延长无疾病复发的生存时间，而有的联合策略虽然在二期临床研究中看到了非常不错的结果，但还需要在大规模的三期临床研究验证，比如不适合靶向治疗的晚期非小细胞肺癌初治使用PD1单抗联合化疗比单独使用化疗有更长的无疾病进展生存时间。有些联合策略在二期临床研究虽然得到了不错的结果，但在大规模的三期临床研究中并没有被证实有效，比如PD1单抗联合CTLA4单抗，即在初治晚期非小细胞肺癌使用两种免疫检测点单抗联合策略并未证实比传统化疗更有效。因此，如何更进一步优化PD1免疫治疗疗效未来还有很多的问题需要解答。大家还需要了解有关肺癌哪些方面的问题请留言，我会尽可能地在后续科普文章中进行解答，谢谢关注！ 更多>

什么样的肺癌病人适合PD1免疫治疗？ 上海市肺科医院肿瘤科 郑迪 在上一篇科普文章“PD1免疫治疗与细胞免疫治疗是一回事吗？”中，我们已了解到PD1免疫治疗需要特定的适用条件，那么什么样的病人在什么时候适合使用PD1免疫治疗呢？ 理想的PD1免疫治疗的使用条件是：一、病人的肿瘤细胞已被自身的T淋巴细胞准确识别。二、这些已具备识别肿瘤细胞的T淋巴细胞亚克隆在淋巴结中定向增殖并通过血管回流到肿瘤组织内。三、肿瘤细胞通过表面表达的PDL1与T淋巴细胞表面的PD1结合产生对T淋巴细胞免疫攻击的抑制。以上三个条件目前临床实践中只能对第三个条件进行检测，即采用免疫组化的方法检测肿瘤组织或细胞标本是否表达了PDL1，因此目前临床上的检测方法仍不是最理想的手段，一部分病人尽管被检测出PDL1的高表达，但有可能不满足PD1免疫治疗的另外两个条件导致疗效不佳，同时，由于免疫组化检测时肿瘤标本质量差异、检测使用的抗体以及技术平台的不同和评判标准的不统一，使得一部分本该使用PDL1免疫治疗的病人无法检出而出现假阴性的结果，失去了治疗的机会。 因此，新的检测技术应运而生，采用高通量基因检测手段可以检测出肿瘤细胞有多少基因改变，与正常细胞比较，越多基因改变的肿瘤细胞就会产生越多的新抗原（neoantigen），而新抗原越多就会有更多的机会被自身的T淋巴细胞识别导致免疫攻击。图一中越靠右侧的瘤种基因改变的频率越高，而红色标示的瘤种均已列为PD1免疫治疗的适应症。 图1 但是，由于采用高通量基因检测即二代基因测序（NGS）技术检测基因突变频率或基因突变负荷（TMB）尚处于科研验证阶段，各家检测技术平台、判读标准均尚未统一，广泛进入临床实践尚待时日。值得高兴的是，目前采用NGS技术检测出MSI-H（高度微卫星不稳定）或dMMR（错配修复基因突变）已被批准为跨瘤种使用Pembrolizumab的适应症，即任何肿瘤（包括肺癌）只要被检测出MSI-H或dMMR均可使用Pembrolizumab进行免疫治疗，目前研究已证实MSI-H或dMMR可以导致肿瘤基因突变负荷增加。但是这类基因改变在肺癌中的发生比例很低（2%），因此这种检测技术只是肺癌PDL1免疫组化检测方法的一个补充。 现在晚期肺癌病人使用PD1免疫治疗的指针如下：一、晚期非小细胞肺癌初治接受含铂两药化疗失败后即可使用PD1单抗单药治疗，其中Pembrolizumab在使用前需检测出肿瘤细胞PDL1表达比例超过1%，而Nivolumab和Atezolizumab的使用无需检测PDL1是否表达。二、 未经任何治疗的晚期非小细胞肺癌检测出PDL1表达比例超过50%即可使用Pembrolizumab单药治疗（而Nivolumab和Atezolizumab尚不能在初治阶段使用），其有效率达45%，无疾病进展时间10个月，是传统化疗的两倍。最新的研究结果显示，使用PD1免疫治疗的晚期非小细胞肺癌病人的五年生存率已达到16%，是传统化疗时代的三倍。 所以，我们有理由相信随着检测技术的发展和PD1免疫治疗使用方式的优化，PD1免疫治疗的疗效还会会进一步提高，同时也会有更多的肺癌病人从中获益而长期生存。“如何优化PD1免疫治疗的使用”将在下一篇科普文章中介绍，敬请等待。本文系郑迪医生委托微医发布，未经授权禁止转载。 更多>

PD1免疫治疗与细胞免疫治疗是一回事吗？ 上海市肺科医院肿瘤科 郑迪 在上一篇科普文章“什么是PD1免疫治疗？”中我给大家给介绍了肿瘤免疫治疗的基本原理和PD1免疫治疗的作用机制，那么PD1免疫治疗与过去常说的细胞免疫治疗是一回事吗？尤其是前段时间网上热炒的“魏泽西”事件中的生物免疫治疗又是怎么一回事呢？现在我们已经了解了机体通过免疫反应对肿瘤细胞产生杀伤效应必须具备至少两个关键因素：第一，免疫细胞能准确识别拟被杀伤的肿瘤细胞，不会“误伤”到周围的正常组织细胞。第二，有足够数量的有活性的免疫细胞，否则即使识别出了肿瘤细胞，也无法通过免疫反应来清除。过去常说的细胞免疫治疗是从病人外周血中抽提分离出免疫细胞，并在体外培养增殖，同时予以相应的细胞因子刺激，增强其杀伤活性，然后再回输入病人体内希望对肿瘤产生杀伤作用。第一代的细胞免疫疗法比如：LAK、NK、CIK和DC（无抗原）-CIK等，大都是这个原理。这一代的细胞免疫治疗都有一个缺点，就是这些免疫细胞经过体外培养后杀伤活性增加了，却没有提高它们对肿瘤细胞的识别能力，最终导致无法对肿瘤细胞产生有效杀伤，类似“有勇无谋”，增强了免疫细胞的杀伤能力，但没有让它们变得更聪明，因此在没能对肿瘤细胞进行有效杀伤的同时，反而会因为“误伤”正常细胞组织导致的副作用。第二代的细胞免疫治疗有了改进，在体外培养的免疫细胞能识别一些肿瘤抗原，即比第一代的免疫细胞聪明一些了（详见图1）。图1:自体免疫细胞治疗肿瘤原理但是，俗话说“道高一尺，魔高一丈”，每个病人体内的肿瘤细胞大都不一样，尤其是大多数肺癌病人体内的肿瘤细胞都没有这些常见的肿瘤抗原表达，所以这类细胞免疫治疗在大规模的临床试验研究中无法证实其有效性，而这也一直被世人所诟病，也是其在“魏泽西”事件中备受指责的一个重要因素。随着肿瘤精准治疗时代的到来，细胞免疫治疗也出现了重大突破，即CAR－T细胞免疫治疗在国外获批进入了临床应用。首先通过对病人肿瘤细胞进行检测，明确肿瘤细胞表达的特异性抗原后，在体外对抽提分离出来的免疫细胞进行一系列的基因改造，使得它能识别这个特异性的肿瘤抗原，并大量增殖后回输入病人体内，以达到对肿瘤细胞精确定向高效杀伤，这就是所谓的第三代细胞免疫治疗（见图2）。该疗法已经在白血病和淋巴瘤的治疗中得到业内的广泛认可，但是在包括肺癌在内的实体瘤领域尚须进一步的研究，因为不同肿瘤、不同个体的肿瘤特异性抗原都不一样，而且有些肿瘤细胞具有不表达或降低肿瘤表达相关特异性抗原的能力，以逃避免疫细胞对它的杀伤。因此，CAR－T细胞免疫疗法走进肺癌的临床实践尚须时日。图2: 个体特异性细胞免疫治疗 在上一篇科普文章“什么是PD1免疫治疗？”中，我们已经了解到PD1免疫治疗的原理，认识到病人接受PD1免疫治疗产生疗效的基础是：一，病人体内有足够多的有杀伤活性的免疫细胞，同时能识别出体内的肿瘤细胞，二，病人体内的肿瘤细胞是通过高表达PDL1来抑制免疫细胞对它的攻击。与前述的细胞免疫治疗相比，PD1免疫治疗是利用病人体内自身原有的免疫细胞对肿瘤进行攻击，并没有在体外对这些免疫细胞在数量上和功能上进行调整，只是针对肿瘤细胞的某一特定免疫逃逸机制（PD1/PDL1）进行干预，也就是说病人体内的免疫细胞本已经“够强够聪明”了，但是肿瘤细胞非常“狡猾”，利用PD1/PDL1免疫抑制信号来逃避免疫细胞的攻击，而PD1免疫治疗则是通过精准的阻断并中和了PD1/PDL1的免疫抑制信号，从而释放出免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤活性。而细胞免疫治疗需要在体外根据不同病人的不同肿瘤特异抗原培养出有针对性的CAR－T细胞，即把原有杀伤活性低也不能准确识别肿瘤细胞的免疫细胞通过在体外进行基因改造和扩增后，使其变得“又强又聪明”，回输入体内后才能高效精准地杀伤肿瘤细胞。因此，这两种不同的免疫治疗都有不同的适用条件，我会在下一篇文章中再给大家介绍“什么样的病人适合使用PD1免疫治疗？”。 更多>