有一条“道”，在人体里蜿蜒，它吸收着外来的营养，供应着全身的力量。这条“道”上有众多的成员，它们是“道”的维系者，也会是“道”的破坏者。这条“道”就是人体的胃肠道。同济大学附属脑科医院(筹)、上海蓝十字脑科医院消化内科特需专家张海根医生便是走上了这条“道”，并上下求索30余载的消化内科专家。▲ 张海根医生在上海蓝十字脑科医院坐诊　　师出名门，博学笃行　　复旦大学上海医学院(简称“复旦上医”)地处上海市徐汇区，创建于1927年，创立时名为国立第四中山大学医学院，是中国人创办的第一所国立大学医学院，颜福庆出任首任院长。1932年，独立为国立上海医学院。院训是“正谊明道”，出自《汉书· 更多>

1.到底是个什么病？粑粑君：大夫，我知道你是安慰我的，我一定得了不治之症，是个你也不知道得毛病，所以无药可用。吉米大夫：噗，你是不是想再来一次遗嘱？记住把金子藏在哪里告诉我。粑粑君：我都这样了，你还笑我，良心被狗吃了！吉米大夫：因为你真得的不是绝症，这是心病。粑粑君：你是个大忽悠，我明明是胃不舒服，怎么就不是胃病了呢？吉米大夫：你确实是有胃胀的消化道症状，但你做的检查有问题吗？你喝了胃药好了吗？粑粑君：这倒是，难道不是没有检查出来吗？还需要进一步做检查吗？吉米大夫：没得查了，你就死心吧。问题在于你得的不是胃病，或者说不是简单的胃病，它们被称为功能性胃肠病，属于心身疾病的范畴。粑粑君：这是什么鬼？我只听说过胃炎、胃溃疡、胃癌，心身疾病是个啥？难道它不是胃病？吉米大夫：心身疾病通俗地说，就是心情不好导致的身体不舒服。胃是个感情器官，心情不好的时候，它第一个提出抗议，也就会不舒服。所谓气得胃疼就是这个意思。失恋、白卷，你难道心情会好吗？粑粑君：哪壶不开提哪壶，让我抱着自己哭一会，我的美人，你太狠心了。2.为什么会得这个毛病？吉米大夫：好了，好了，别哭了，你还想不想看病了。粑粑君：再让我哭会，我怎么这么倒霉，失恋、白卷，还得个怪病。吉米大夫：这个毛病并不怪，我们生活里面经常会遇到这样的问题。尽管它的发病机制比较复杂，但常常和心理精神因素有关。粑粑君：精神？神经？难道你说我是神经病？吉米大夫：哪里来的神经病？失恋难道就是神经病了？不就是青春故事里的小插曲吗？有啥大不了的。粑粑君：那你说的心理精神因素又是指什么呢？吉米大夫：就是指学习工作压力过大、家庭突发事情、生活节奏过快等等导致的问题，这些有时是再普通不过的了。比如，读者要催稿子了，说今天一定要写完这篇粑粑君，于是我有压力了，这就是心理精神问题；再比如，孩子调皮捣蛋，成绩不理想，我焦虑了，这也是心理精神问题......粑粑君：我GET了，原来这样。是不是还会出现睡不着的情况，我这几天经常躺在床上，一只羊，两只羊，三只羊......天就亮了。吉米大夫：是的，你遇到的事情也都会导致心理精神问题，就会导致功能性胃肠病的发生，也就是你现在这个样子。粑粑君：那我还有救吗？是不是只有西施回到我身边我才会好，我得的原来是相思病......3.这个毛病怎么治？粑粑君：终于谈到重点了，到底有没有药吃呢？我还能好吗？吉米大夫：当然有药吃了，但你的胃病无需胃药。粑粑君：好吧，原来是吃错药了，为啥胃药就没有用了？吉米大夫：还没有搞懂啊？你的不舒服不是因为胃酸的刺激，不是因为动力不够导致的，所以你吃的那些胃药不能奏效。你的病因在于心，所以要用心药。粑粑君：你，说得越来越玄乎了，到底要吃什么药呢？吉米大夫：因为这种疾病很可能与脑-肠互动系统有关，心情不好会导致胃不舒服，胃不舒服又会引起心情更加不好，你已经进入了一个死循环，我们现在第一步就是要打破这个循环。粑粑君：原来是这个道理，来吧，我们一起打破它！吉米大夫：一起来吧，恰恰恰！我们的治疗分三个部分：1、对症处理：根据你的胃胀不舒服用药，和你原来吃的胃药有类似和重叠；2、心理治疗：所谓心病还需心药医，解铃还须系铃人。心理治疗是非常重要的一个部分，目的是减少你的恐惧，让你树立信心，减少发作次数，我今天和你聊天也就是心理治疗的一部分了；3、抗焦虑抑郁治疗：如果明确存在焦虑和抑郁，需要用相关的药物治疗，常用的药物有SSRI类、SNRI类以及黛力新等等，选择合适的药物，稳定维持—减量调整，就可以达到彻底治愈或减少疾病复发的目的了。粑粑君：这么复杂看不懂，你好有学问。但我想说的，有啥药能一吃就好？吉米大夫：我想，最神的药一定是美人了，要不我帮你再找一个？粑粑君：你，你，我可是一个专一的人！请问你说的美人叫啥？有微信吗？......本文转自同事闵寒副主任医师（原创） 更多>

，现在精白米面是我们经常选择的，可精米精面几乎不含纤维，吃进体内，很快被消化分解代谢，会让血糖急速升高。但活动量越来越少，这些吸收的葡萄糖不能被马上消耗掉，活跃的胰岛素只能把盈余的葡萄糖储存起来，但如果我们每天吃进去的热量总消耗不掉，就造成了胰岛素相对分泌不足，血糖值就越来越高了。身体若是长期处于这样的状态，便会得糖尿病。如何防治糖尿病？1、别拿吃糠咽菜的基因吃大鱼大肉现在的人为什么越来越容易得糖尿病呢？还是吃出来的！要免受慢性病之苦，从现在开始跟老祖宗学习“谷物为主、少油少盐、吃八分饱、辛勤劳作”的生活方式，或许还不晚！可以尝试粗细搭配，给白米饭添些杂豆(红豆、绿豆、芸豆、豌豆等)、杂粮(糙米 更多>

对长期PPI治疗相关的不良结果的整体生物学解释通常基于胃酸抑制或这些药物的特殊作用。许多都是基于通过动物模型或可疑临床相关组织培养获得的数据。下面，我们探究最突出的一些相关结果的生物合理性。1.肾脏：急性和慢性肾脏疾病提出的针对急性和慢性肾脏疾病的机制是，PPI对肾脏的一种罕见但很特殊的作用，导致复发性急性间质性肾炎（AIN）。AIN是一种体液和细胞介导的变态反应，导致肾间质和肾小管炎症。PPI引起的AIN可能是轻微的，无全身过敏表现。老年人可能有特殊的风险，奥美拉唑引起的AIN的首次报告是1992年，随后报道了更多的AIN病例，最近的流行病学研究表明，PPI的使用与慢性肾脏病的复发有关。2.大脑：痴呆PPI使用和痴呆的生物学原理取决于2种可能的机制，即维生素B12缺乏和脑β淀粉样蛋白水平增高。维生素B12缺乏与认知能力下降有关。以往流行病学研究表明胃酸抑制和维生素B12水平降低之间存在联系。PPI引起的胃酸减少可能导致末端回肠可吸收的膳食蛋白结合维生素B12释放受损。最近的动物数据表明，一些质子泵抑制剂可能与大脑酶相互作用。在小鼠淀粉样蛋白模型中，Badiola等观察β-淀粉样蛋白水平的升高可能是由于反γ分泌酶BACE1的活性。另一种解释是β淀粉样蛋白水平的升高是通过小胶质细胞溶酶体的降解减少。这一过程可能是由于空泡型H -ATP酶受到抑制，导致pH升高和β淀粉样肽清除减少，这是阿尔茨海默病痴呆症的一个主要病理特征。3.骨：骨折与骨质疏松症提出的一种机制涉及到胃酸度减少及随后的高胃泌素血症。前者可能导致钙和维生素B12吸收不良，后者继发甲状旁腺功能亢进症。维生素B12缺乏可导致与骨强度降低有关的高同型半胱氨酸血症。在动物模型中，PPI治疗引起的高胃泌素血症导致甲状旁腺增生，使骨密度降低。此外，有限的证据表明理论上PPI可能抑制破骨细胞液泡膜质子泵，从而减少骨吸收。但是，抑制破骨细胞液泡膜上H -ATP酶需要的奥美拉唑浓度大约是抑制胃壁细胞上H /K -ATP酶所需浓度的800倍。质子泵抑制剂口服不太可能在亚细胞密封区达到如此高的浓度。因此，对破骨细胞的质子泵的作用不太可能与生理有关。4.心脏：心肌梗死质子泵抑制剂可能与肝脏细胞色素P4502C19同工酶酶竞争，从而在急性冠脉综合征患者中抑制氯吡格雷的活化。这会增加冠状动脉血栓和心肌梗塞风险患者血栓形成的可能性。另一种机制是降低氧化亚氮合酶活性。与这一领域的许多联系和生物合理性相似，这些研究结果在很大程度上被限制在体外研究。5.结肠：艰难梭菌感染和显微镜下结肠炎PPI降低胃内酸度会影响肠道正常菌群的组成。虽然艰难梭菌孢子不受胃液酸度的影响，但通常可被胃酸破坏的繁殖体可能在PPI使用相关的酸性环境中生存，因此易感染。然而，最近的体外实验质疑这些假设的生物学机制。PPI药物属于与显微镜下结肠炎有关联的药物。荷兰一项以人群为基础的病例对照研究，有关显微镜下结肠炎与PPI使用的优势比为7.3（95%CI，4.5-12.1）。尚无病理生理机制来解释这种关联，但可能与PPI引起的细胞间紧密连接功能和结肠微生物改变有关。6.肺：肺炎PPI诱导胃酸减少可能导致胃内需氧菌的生长，随后可能导致微量吸入和肺定植，并可能导致肺炎。此外，PPI干扰中性粒细胞功能，可能进一步增加细菌性肺炎的风险。然而，这一发现是完全基于体外研究，其意义是不确定的。7.肌肉：肌病PPI与非甾体类抗炎药（NSAID）或他汀类药物联合用药已被报告导致横纹肌溶解。他汀类药物通常是由CYP3A4代谢，质子泵抑制剂在不同程度上抑制这种酶。因此，该机制涉及PPI治疗对他汀类药物代谢的抑制，从而导致剂量相关的副作用，包括肌病。8.血液：贫血PPI使用者贫血的主要机制是通过降低胃液酸度，减少了铁和维生素B12的吸收。当胃液pH值大于3，铁离子不降为亚铁离子，从而降低吸收。钴胺素是一种高度结合蛋白质的水溶性维生素。在正常胃酸状态中，盐酸和胃蛋白酶作用释放钴胺素，让其结合唾液R蛋白。钴胺素内因子复杂，使钴胺素能被回肠末端吸收。PPI引起的胃酸过少干扰这种吸收过程，导致贫血。9.肝：肝性脑病有关PPI与肝性脑病（HE）的风险增加的关系已经提出了两种机制。第一种是肠道菌群的改变，PPI的使用可能会导致小肠细菌过度生长。第二种机制包括胃液酸度降低使维生素B12减少。低水平的维生素B12可能是肝移植术后发生肝性脑病的预测因子。10.胃：胃底腺息肉理论上胃酸抑制可使壁细胞增生，导致组织学变化及息肉。PPI的使用也可能诱发胃底腺囊肿和胃底黏液阻塞。质子泵抑制剂作为目前治疗效果比较好的新一代抑制胃酸分泌的药物，相比于H2受体抑制剂一类，作用位点不同且有着不同的特点，夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长，副作用发生率偏低等优点让其成为治疗消化性溃疡，反流性食管炎（GERD）和消化道幽门螺旋杆菌感染的先锋类药物，更是广泛应用于减少药物性对消化道刺激，治疗由于药物引发的消化道出血等领域。医学上的一句格言是：所有药品都应以最低有效剂量和最短时间给予。这不仅仅适用于PPI，更适用于其他药物。长期质子泵抑制剂的并发症应受到医生和患者的重视。我们应提高对PPI安全问题的认识，运用恰当的工具减少用药干扰并量化所遇到的相关不良结果。有关质子泵抑制剂严重并发症的证据是薄弱的，不应该阻止恰当剂量下针对适应症的处方使用。注:转自微信公众号医脉通消化科文献来源：ComplicationsofProtonPumpInhibitorTherapy.Gastroenterology2017Jul;153(1):35-48 更多>

来源：临床消化病杂志作者：余姣郑丹胡耿诚功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）是一种非常普遍的胃肠道功能失衡，多种发病机制可能参与其中，但潜在的致病机制尚不清楚。目前针对FD的治疗并不统一，不少医师采用经验性治疗。如何更深入了解FD发病的病理生理学异常，并进行有针对性的治疗，也是目前的研究热点。1FD的定义罗马III关于FD的诊断标准为：症状必须包括餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项，且没有可以解释上述症状的功能性疾病；诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。根据患者的症状，可将FD分为2个亚型：餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome，PDS）和上腹疼痛综合征（epigastricpainsyndrome，EPS）。2FD的发病机制多种病理生理学机制参与FD的发病，包括：胃排空延迟、胃窦的动力减弱及肠道运动失常、胃容受性下降、幽门螺旋杆菌感染、内脏敏感性增加、十二指肠对酸的敏感性异常、乳糖不耐受、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞的浸润以及精神因素等。2.1胃排空延迟有25%～50%的FD患者存在胃排空延迟。虽然一些研究发现餐后饱胀和剧烈呕吐等特定症状与FD患者胃排空延迟有关，但随后大规模多中心的临床研究未发现两者之间存在关联性。甚至有一小部分FD患者（约5%）存在胃排空加快，因此对这一部分患者使用促动力药物可能会加重其消化不良的症状。不少研究者采用恒压器、超声显像、ECT等检查发现至少40%FD患者存在胃容受性异常。2.2内脏高敏感性内脏感觉的阈值下降，是功能性胃肠病的几个主要的发病机制之一。FD的内脏高敏感是指患者对胃内机械性刺激或化学性刺激的敏感性增加，从而产生消化不良的症状。内脏高敏感产生的机制尚不清楚，目前认为与脑-肠轴功能改变密切相关。FD患者存在对机械性刺激的高敏感性是最早被认识的。用恒压器球囊扩张FD患者的胃或空肠发现，与健康志愿者相比，FD患者在较低压力阈值时即产生内脏痛或不适。Tack等研究显示胃的高敏感性与进食后腹痛、嗳气和体质量减轻有关。中枢神经系统对胃刺激传入信息的异常处理是内脏高敏感机制之一，已有报道健康受试者胃扩张刺激时其感觉产生的中枢区域亦发生变化。FD患者除了对机械性扩张高敏感之外，其胃肠道黏膜对化学刺激也存在高敏感性，但相关机制还不是很清楚。有研究认为辣椒素敏感的传入神经参与控制胃肠道感觉功能，TRPV1的上调是高敏感性的潜在机制。Hammer等对摄入辣椒素胶囊的健康受试者和FD患者研究发现，FD患者能引出更明显的消化道症状。另有研究发现对正常受试者食管进行酸灌注可增强胃对扩张刺激的敏感性。在部分FD患者，十二指肠盐酸灌注可诱发恶心症状，提示患者对酸高敏感，而健康对照人群则未出现该现象。进一步研究观察到十二指肠酸化增加了近端胃的机械敏感性，诱导近端胃的松弛，抑制近端胃对摄入食物的容受性。这些研究均支持FD患者对化学刺激的高敏感性。研究表明，内脏高敏感以及电生理失调是幼儿FD治疗靶点。内脏的高敏感性是FD发病机制其中之一，但内脏高敏感的产生到底是由于外周神经末梢感受器的功能异常，还是脊髓传递或大脑中枢处理感觉冲动的功能发生改变所致，抑或两种因素共存，仍是亟待解决的冋题。2.3感染与免疫尽管Hp阳性与Hp阴性FD患者相比，其消化不良症状的发病率与严重程度、胃排空率、餐后胃弛缓等情况并无显著性差别。但不少研究发现，Hp根除治疗的确能减轻一小部分FD患者的消化不良症状。Tack等最早认识到感染后消化不良的存在。他们认为感染后FD患者的这种容受性受损可能与胃神经元功能障碍有关。Powell等研究发现哮喘或过敏性鼻炎的患者其胃肠道症状的发生率远高于非哮喘人群。在一项儿童FD患者的研究中发现：肥大细胞与黏膜神经纤维密切相关，并释放类胰蛋白酶，而后者需要黏膜神经纤维上的蛋白酶激活受体来激活。另有研究发现FD症状与十二指肠嗜酸粒细胞轻度浸润和脱颗粒明显有关。2.4精神心理因素国内有研究对FD患者进行问卷调査，结果显示FD患者存在抑郁、焦虑、性格内向、人际关系紧张等精神心理异常，而应激事件可能是促成FD发病的重要原因。3FD的治疗3.1饮食和生活方式调整对部分FD患者而言，某些特定食物会诱发其消化不良症状，比如高脂饮食、咖啡等也有研究显示，吸烟与FD患者的感染无关，而饮酒与FD患者的Hp感染相关。关于FD患者饮食习惯和生活方式的调整，目前缺乏相关的临床研究，戒烟戒酒对于改善FD症状可能是有益的，虽然疗效尚不确定。3.2Hp根除治疗诸多研究均证实FD与Hp感染之间存在密切联系。研究发现，持续感染可导致黏膜不同程度的急慢性炎症，进一步可导致胃黏膜萎缩、肠上皮化生甚至上皮内瘤变的发生。而根除治疗可改善胃黏膜炎症，延缓萎缩、肠上皮化生等病变的进展，减少消化道溃疡、肿瘤的发生率。目前FD治疗指南也提出若应用抑酸、促动力剂治疗无效，推荐Hp的检测和根除治疗。3.3抑酸药若FD患者合并有胃食管反流病，尤其是具有典型的反酸、烧心等症状时，抑酸药物疗效显著。有证据表明，以上腹痛或上腹烧灼感为主要症状的FD患者使用PPI制剂，其疗效要优于安慰剂。而以上腹饱胀、早饱为主要症状的FD患者，其使用PPI制剂的疗效并不优于安慰剂。3.4促动力药促动力药是一类通过刺激平滑肌收缩从而增强胃排空及小肠转运的药物。常用的促动力药有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。促动力药对FD疗效的研究很多是围绕于西沙必利，但该药因为心血管系统的不良反应，已经禁用。莫沙必利因为作用机制与西沙比利类似，而无心血管系统的不良反应临床中可替代西沙比利使用。伊托必利是一种新型的促动力药，国内有研究显示伊托必利疗效与莫沙必利相近，但其对餐后饱胀不适症状的改善作用要优于后者。国外研究显示伊托必利的安全性和耐受性与安慰剂相似，但可明显升高体内催乳素水平。甲氧氯普胺可导致中枢神经系统的不良反应，尤其是不可逆转的迟发性运动障碍，很大程度上限制了其在临床中的应用。国外荟萃分析报道促动力药整体的疗效要优于安慰剂，对于PDS亚型的患者是很合理的选择。3.5抗抑郁药FD患者常伴有抑郁或者焦虑等负面情绪。因此抗抑郁药物对于缓解FD患者的症状有一定的作用。抗抑郁药包括传统的三环类、单胺氧化酶拮抗剂、四环类等药物，和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀（百忧解）和帕罗西汀（塞罗特）等。国外研究报道抗抑郁药物对于FD的治疗有效。国内也有研究证实抗抑郁焦虑药可改善功能性胃肠病患者的情绪异常，缓解其症状，且联合其他药物使用时疗效更显著。目前认为对抑酸和促动力治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可选择抗抑郁药治疗。3.6心理治疗目前已有不少研究认为心理治疗方法包括认知行为疗法和催眠治疗应用于FD患者，可使部分患者受益。Soo等在综述中系统分析了认知行为疗法、放松疗法，催眠疗法、意象引导等心理干预措施对非溃疡性消化不良患者症状的改善作用，发现所涉及的研究均提示心理千预对改善消化不良症状是有效的，且疗效可持续1年。3.7其他治疗胃肠电刺激是一种治疗胃肠动力障碍性疾病的新方法。Liu等研究发现经皮电针刺激能改善FD患者的消化不良症状，这种改善作用可能与高频的心率变异性增加和神经肽Y的调节相关。另有不少动物及人体试验表明短波胃电刺激可缓解消化不良症状。目前已被FDA批准应用于药物治疗失败的FD患者。文献来源：临床消化病杂志，2017，29（2）：122-125 更多>