临床大部分的高血压，没有明确的病因，是需要终身吃药才能得到控制，这叫原发性高血压。也有一些高血压，是由于某些疾病造成的叫继发性高血压，这样的高血压，如果找到原发疾病，然后治疗原发疾病，就可以从根本上治愈高血压，不需要再应用降压药物。 目前，临床上有很多难治性高血压，很大一部分，可能就是因为某些疾病造成的高血压。所以如果我们只是一味地给予降压药的治疗，而不去寻找高血压的病因，可能会导致一些疾病的漏诊。那么什么是难治性高血压呢?就是说，如果应用了三种降压药，其中包括利尿剂，血压不能控制在140/90以下，或者，应用了四种降压药，血压即使在140/90以下，我们都称作难治性高血压。如果怀疑是难治性高血压，该做如何检查呢？首先最常见的是以下几个疾病，第一是肾动脉狭窄，通过做肾动脉彩超，或者肾动脉血管造影，可以明确诊断。第二，比较常见的是原发性醛固酮增多症，有时会伴有低钾血症。我们通过做肾素血管紧张素醛固酮的检查，可以初步判断是否有醛固酮增多的情况，进一步做肾上腺的增强CT。必要时还要做卡托普利试验以及肾上腺静脉分段取血才能明确诊断。第三嗜铬细胞瘤，血压阵发性地增高，伴有心悸，脸红，出汗，需要做血尿的儿茶酚胺检查，以及肾上腺的增强CT检查，考虑异位的还需要做间碘苄胍核素显影。还有其他的一些继发性高血压的病因。 所以，如果出现年轻的高血压或难治性高血压，最好到医院就诊，排除有无继发性高血压。 更多>

有些糖尿病病人认为只要控制好了血糖就没有问题了，其实这种想法是不对的。糖尿病的治疗是一个综合的管理，糖尿病治疗的目的是减少或延缓并发症的发生，延长病人的寿命，提高生活质量。我们都知道，随着病程的延长，糖尿病会引起很多的并发症，包括大血管和微血管的并发症。许多临床研究发现，血糖的控制与微血管并发症的发生，是密切相关的。也就是说血糖控制得越好，就会减少微血管并发症的发生。所以对于年轻的2型糖尿病患者，一定要严格控制血糖，以减少其微血管并发症的发生。但是对于糖尿病患者仅仅控制好血糖是不够的，我们都知道糖尿病是冠心病的等危症，2型糖尿病患者，大多有很多心脑血管的高危因素，比如说有高血压，有高血脂，有冠状动脉粥样硬化，发生心脑血管事件风险大。因此对于2型糖尿病患者的治疗，我们注重的是一个全面综合的管理，包括降压，调脂，抗血小板聚集，改善循环等等，而且对于年龄比较大的又合并心脑血管事件高危因素的糖尿病患者，血糖不能控制太严格。因为血糖控制得越严格，发生低血糖的机率越高，低血糖的发生会增加心脑血管事件的发生，就会增加死亡率。因此对于不同的人群，我们血糖控制的目标是不一样的。 更多>

胰岛素没有副作用吗？有些病人以为打了胰岛素就可以随便吃了，而且还认为胰岛素没有任何副作用，所以就要求医生给予胰岛素的治疗，而不用口服降糖药。其实，这种想法是不对的。 首先，不管哪种类型糖尿病，不管是应用了哪种治疗，都要控制饮食，这是最基本的治疗，饮食治疗是基础。 不要认为打了胰岛素就可以随便吃了，因为，如果不控制饮食，胰岛素使用量就会越来越大，病人的体重就会增加，同时就会增加胰岛素抵抗，这样就容易形成一个恶性循环。 其次，应用哪种药物来治疗，一定要根据具体的病情来决定。胰岛素也有副作用，比如说可以引起低血糖，可以增加体重，增加胰岛素抵抗等等。本来就偏胖的病人，应用胰岛素之后可能会使体重进一步增加。但是如果病人的胰岛功能不好，应用口服降糖药可能效果不会太好，只能选择胰岛素来治疗。所以，一定要到正规的医院，根据具体病情来选择适合的药物。 更多>

降糖药现在品种繁多，该选择哪种降糖药，可能对病人来说不是件容易的事情。不同的降糖药有它独特的作用机理，也有它不同的适应人群，以及它的副作用。也许有人会说，不管白猫黑猫抓到老鼠就是好猫，那同样，不管什么降糖药物，只要能够把血糖降下来，就是好药。这话乍一听，似乎很有道理，可是，仅仅把血糖降下来不是我们的目的。我们都知道，糖尿病是一个终身性的疾病，只能控制，不能治愈。对于一个糖尿病人的治疗，在降血糖的同时，我们还要考虑如何能保护胰岛细胞的功能，降低低血糖的发生率，保持血糖的平稳，减少并发症的发生。每一个不同的个体，都有各自不同的特点，比如病史的长短，体重，胰岛功能，血糖情况，并发症合并症等等。所以要根据不同病人的具体情况选择适合的药物，争取在降血糖的同时能有更多的获益，同时尽可能地避免副作用。所以降糖治疗也是一门艺术，在众多的药物中选择最适合的方案。经常有病人问有没有最好的降糖药，我的回答是没有最好，只有最适合的。 更多>

现在国家放开了二胎政策，高龄产妇的比例在逐渐增加。要想生出一个健康聪明的宝宝，除了常规的产前检查以外，甲状腺功能的检查是一个不可缺少的项目，因为甲状腺激素对于胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育起到一个非常重要的作用。所以在备孕期间，最好就到医院来查一个甲状腺功能。 甲功对于是否能够顺利怀孕，起到很重要的作用。如果怀孕前就存在甲状腺功能异常，比如说有甲状腺功能减退，就需要口服优甲乐，把甲状腺激素补充到一个正常的水平。如果有甲亢，最好经过系统的治疗，在停药的状态下来怀孕。同样怀孕后还要继续监测甲状腺的功能。大家要注意，不要看通常的那个正常值的范围，因为，怀孕以后，体内激素的水平发生了变化，甲状腺的指标与非孕妇的指标，是不一样的。在怀孕早期，通常要求TSH在2.5以下，在怀孕的中晚期一般要求TSH在3.0以下。怀孕前3个月，甲状腺激素水平对于胎儿的智力发育起到一个很重要的作用。所以一定要引起重视。如果指标有异常，最好到正规的医院，来做进一步的检查和治疗。 另外，血糖对孕妇孕期是否顺利，能否生一个健康的宝宝，也是至关重要的。对于怀孕前就有糖尿病的，在备孕期间，最好换用胰岛素的治疗，把血糖控制在一个合适的水平再怀孕。对于没有糖尿病的孕妇，在妊娠24到26周的时候，最好做一个妊娠糖尿病的检查。目前的检查是静脉抽血测空腹血糖，以及口服75克葡萄糖水之后的一小时两小时的血糖，指标分别为5.1,10.0,8.5mmol/L，任何一个点超过了这个数值，就可以诊断妊娠糖尿病。妊娠期糖尿病包括妊娠前就有糖尿病以及妊娠糖尿病，不管哪一个类型都需要把血糖控制得比非妊娠更加严格。所以二胎时代，为了能有一个健康的宝宝，孕妇的甲状腺功能以及血糖是需要密切关注的。 更多>

妊娠糖尿病目前的诊断标准是:超过以下任何一点的血糖即可诊断，空腹血糖5.1mmol/L，服75g葡萄糖水后1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L。我们知道在非妊娠人群，空腹血糖正常值是小于6，超过7可以诊断糖尿病。也许有人会问，为什么妊娠糖尿病的空腹血糖诊断标准是5.1呢？这是因为妊娠后糖代谢发生了明显的变化。首先，妊娠后血糖水平下降。可能的原因有:1.孕妇不但要满足自身的能量需要，还要供应胎儿生长所需要的能量 ，而且胎儿本身无法直接利用脂肪和蛋白质，孕妇血中葡萄糖是胎儿生长发育的主要能源 ，持续通过胎盘送到胎儿体内。随着孕周增加，胎儿对葡萄糖的需求量增多，妊娠晚期达高峰。母体葡萄糖通过胎盘依靠绒毛膜细胞膜上载体，以易化扩散的方式进入胎儿体内。2.妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，孕妇尿中葡萄糖排出量增加，引起孕妇血糖下降。这也是妊娠期尿中出现葡萄糖的原因。3.空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非妊娠期增加。因此，孕妇空腹血糖下降最为明显。所以，妊娠期孕妇长时间空腹极易发生低血糖，出现酮症。 更多>

如何优化PD1免疫治疗的使用上海市肺科医院肿瘤科 郑迪 在上一篇科普文章“什么样的肺癌病人适合PD1免疫治疗？”中，我们了解到什么样的病人适合PD1免疫治疗以及PD1免疫治疗的理想条件：一、病人的肿瘤细胞已被自身的T淋巴细胞准确识别。二、这些已具备识别肿瘤细胞的T淋巴细胞亚克隆在淋巴结中定向增殖并通过血管回流到肿瘤组织内。三、肿瘤细胞通过表面表达的PDL1与T淋巴细胞表面的PD1结合产生对T淋巴细胞免疫攻击的抑制。因此，尽可能地使病人满足这三个条件可以优化PD1免疫治疗，使其疗效进一步提高。要想了解如何满足这三个条件，就必须了解肿瘤免疫反应的机制（见图1）为满足第一个条件首先可以通过其它治疗手段造成对肿瘤细胞的杀伤，促使肿瘤细胞破坏后释放出更多的肿瘤相关抗原，提高被免疫细胞捕获和识别的机会，在这个环节可以尝试联合传统化疗、放疗和靶向治疗，其次可以采用一些免疫反应激动剂提高树突状细胞对肿瘤抗原的递呈效率，比如可以尝试联合使用α干扰素、单核巨噬细胞克隆刺激因子等，另外还能通过下调各种抑制T细胞活化机制，在这个环节可以尝试联合CTLA4抑制剂（依匹单抗）、IDO抑制剂以及GITR激动剂等，最终提高肿瘤细胞被免疫细胞识别和产生免疫反应的机会。第二个条件简单地说可以通过促使肿瘤组织内的供血血管正常化，利于已活化的T淋巴细胞在相关细胞因子的作用下回流入肿瘤组织产生精准的免疫杀伤,比如联合各种抗血管新生的小分子或抗体药物。第三个条件就比较容易理解了，使用PD1或PDL1抗体分别结合表达在淋巴细胞或肿瘤细胞表面PD1或PDL1蛋白，解除PD1/PDL1抑制机制对T淋巴细胞杀伤肿瘤细胞的作用。但是，上述的这些联合策略大都处于临床研究阶段，目前已经证实的只有局部晚期不可切除的非小细胞肺癌同步放化疗后联合使用PD1免疫治疗能明显延长无疾病复发的生存时间，而有的联合策略虽然在二期临床研究中看到了非常不错的结果，但还需要在大规模的三期临床研究验证，比如不适合靶向治疗的晚期非小细胞肺癌初治使用PD1单抗联合化疗比单独使用化疗有更长的无疾病进展生存时间。有些联合策略在二期临床研究虽然得到了不错的结果，但在大规模的三期临床研究中并没有被证实有效，比如PD1单抗联合CTLA4单抗，即在初治晚期非小细胞肺癌使用两种免疫检测点单抗联合策略并未证实比传统化疗更有效。因此，如何更进一步优化PD1免疫治疗疗效未来还有很多的问题需要解答。大家还需要了解有关肺癌哪些方面的问题请留言，我会尽可能地在后续科普文章中进行解答，谢谢关注！ 更多>

什么样的肺癌病人适合PD1免疫治疗？ 上海市肺科医院肿瘤科 郑迪 在上一篇科普文章“PD1免疫治疗与细胞免疫治疗是一回事吗？”中，我们已了解到PD1免疫治疗需要特定的适用条件，那么什么样的病人在什么时候适合使用PD1免疫治疗呢？ 理想的PD1免疫治疗的使用条件是：一、病人的肿瘤细胞已被自身的T淋巴细胞准确识别。二、这些已具备识别肿瘤细胞的T淋巴细胞亚克隆在淋巴结中定向增殖并通过血管回流到肿瘤组织内。三、肿瘤细胞通过表面表达的PDL1与T淋巴细胞表面的PD1结合产生对T淋巴细胞免疫攻击的抑制。以上三个条件目前临床实践中只能对第三个条件进行检测，即采用免疫组化的方法检测肿瘤组织或细胞标本是否表达了PDL1，因此目前临床上的检测方法仍不是最理想的手段，一部分病人尽管被检测出PDL1的高表达，但有可能不满足PD1免疫治疗的另外两个条件导致疗效不佳，同时，由于免疫组化检测时肿瘤标本质量差异、检测使用的抗体以及技术平台的不同和评判标准的不统一，使得一部分本该使用PDL1免疫治疗的病人无法检出而出现假阴性的结果，失去了治疗的机会。 因此，新的检测技术应运而生，采用高通量基因检测手段可以检测出肿瘤细胞有多少基因改变，与正常细胞比较，越多基因改变的肿瘤细胞就会产生越多的新抗原（neoantigen），而新抗原越多就会有更多的机会被自身的T淋巴细胞识别导致免疫攻击。图一中越靠右侧的瘤种基因改变的频率越高，而红色标示的瘤种均已列为PD1免疫治疗的适应症。 图1 但是，由于采用高通量基因检测即二代基因测序（NGS）技术检测基因突变频率或基因突变负荷（TMB）尚处于科研验证阶段，各家检测技术平台、判读标准均尚未统一，广泛进入临床实践尚待时日。值得高兴的是，目前采用NGS技术检测出MSI-H（高度微卫星不稳定）或dMMR（错配修复基因突变）已被批准为跨瘤种使用Pembrolizumab的适应症，即任何肿瘤（包括肺癌）只要被检测出MSI-H或dMMR均可使用Pembrolizumab进行免疫治疗，目前研究已证实MSI-H或dMMR可以导致肿瘤基因突变负荷增加。但是这类基因改变在肺癌中的发生比例很低（2%），因此这种检测技术只是肺癌PDL1免疫组化检测方法的一个补充。 现在晚期肺癌病人使用PD1免疫治疗的指针如下：一、晚期非小细胞肺癌初治接受含铂两药化疗失败后即可使用PD1单抗单药治疗，其中Pembrolizumab在使用前需检测出肿瘤细胞PDL1表达比例超过1%，而Nivolumab和Atezolizumab的使用无需检测PDL1是否表达。二、 未经任何治疗的晚期非小细胞肺癌检测出PDL1表达比例超过50%即可使用Pembrolizumab单药治疗（而Nivolumab和Atezolizumab尚不能在初治阶段使用），其有效率达45%，无疾病进展时间10个月，是传统化疗的两倍。最新的研究结果显示，使用PD1免疫治疗的晚期非小细胞肺癌病人的五年生存率已达到16%，是传统化疗时代的三倍。 所以，我们有理由相信随着检测技术的发展和PD1免疫治疗使用方式的优化，PD1免疫治疗的疗效还会会进一步提高，同时也会有更多的肺癌病人从中获益而长期生存。“如何优化PD1免疫治疗的使用”将在下一篇科普文章中介绍，敬请等待。本文系郑迪医生委托微医发布，未经授权禁止转载。 更多>

PD1免疫治疗与细胞免疫治疗是一回事吗？ 上海市肺科医院肿瘤科 郑迪 在上一篇科普文章“什么是PD1免疫治疗？”中我给大家给介绍了肿瘤免疫治疗的基本原理和PD1免疫治疗的作用机制，那么PD1免疫治疗与过去常说的细胞免疫治疗是一回事吗？尤其是前段时间网上热炒的“魏泽西”事件中的生物免疫治疗又是怎么一回事呢？现在我们已经了解了机体通过免疫反应对肿瘤细胞产生杀伤效应必须具备至少两个关键因素：第一，免疫细胞能准确识别拟被杀伤的肿瘤细胞，不会“误伤”到周围的正常组织细胞。第二，有足够数量的有活性的免疫细胞，否则即使识别出了肿瘤细胞，也无法通过免疫反应来清除。过去常说的细胞免疫治疗是从病人外周血中抽提分离出免疫细胞，并在体外培养增殖，同时予以相应的细胞因子刺激，增强其杀伤活性，然后再回输入病人体内希望对肿瘤产生杀伤作用。第一代的细胞免疫疗法比如：LAK、NK、CIK和DC（无抗原）-CIK等，大都是这个原理。这一代的细胞免疫治疗都有一个缺点，就是这些免疫细胞经过体外培养后杀伤活性增加了，却没有提高它们对肿瘤细胞的识别能力，最终导致无法对肿瘤细胞产生有效杀伤，类似“有勇无谋”，增强了免疫细胞的杀伤能力，但没有让它们变得更聪明，因此在没能对肿瘤细胞进行有效杀伤的同时，反而会因为“误伤”正常细胞组织导致的副作用。第二代的细胞免疫治疗有了改进，在体外培养的免疫细胞能识别一些肿瘤抗原，即比第一代的免疫细胞聪明一些了（详见图1）。图1:自体免疫细胞治疗肿瘤原理但是，俗话说“道高一尺，魔高一丈”，每个病人体内的肿瘤细胞大都不一样，尤其是大多数肺癌病人体内的肿瘤细胞都没有这些常见的肿瘤抗原表达，所以这类细胞免疫治疗在大规模的临床试验研究中无法证实其有效性，而这也一直被世人所诟病，也是其在“魏泽西”事件中备受指责的一个重要因素。随着肿瘤精准治疗时代的到来，细胞免疫治疗也出现了重大突破，即CAR－T细胞免疫治疗在国外获批进入了临床应用。首先通过对病人肿瘤细胞进行检测，明确肿瘤细胞表达的特异性抗原后，在体外对抽提分离出来的免疫细胞进行一系列的基因改造，使得它能识别这个特异性的肿瘤抗原，并大量增殖后回输入病人体内，以达到对肿瘤细胞精确定向高效杀伤，这就是所谓的第三代细胞免疫治疗（见图2）。该疗法已经在白血病和淋巴瘤的治疗中得到业内的广泛认可，但是在包括肺癌在内的实体瘤领域尚须进一步的研究，因为不同肿瘤、不同个体的肿瘤特异性抗原都不一样，而且有些肿瘤细胞具有不表达或降低肿瘤表达相关特异性抗原的能力，以逃避免疫细胞对它的杀伤。因此，CAR－T细胞免疫疗法走进肺癌的临床实践尚须时日。图2: 个体特异性细胞免疫治疗 在上一篇科普文章“什么是PD1免疫治疗？”中，我们已经了解到PD1免疫治疗的原理，认识到病人接受PD1免疫治疗产生疗效的基础是：一，病人体内有足够多的有杀伤活性的免疫细胞，同时能识别出体内的肿瘤细胞，二，病人体内的肿瘤细胞是通过高表达PDL1来抑制免疫细胞对它的攻击。与前述的细胞免疫治疗相比，PD1免疫治疗是利用病人体内自身原有的免疫细胞对肿瘤进行攻击，并没有在体外对这些免疫细胞在数量上和功能上进行调整，只是针对肿瘤细胞的某一特定免疫逃逸机制（PD1/PDL1）进行干预，也就是说病人体内的免疫细胞本已经“够强够聪明”了，但是肿瘤细胞非常“狡猾”，利用PD1/PDL1免疫抑制信号来逃避免疫细胞的攻击，而PD1免疫治疗则是通过精准的阻断并中和了PD1/PDL1的免疫抑制信号，从而释放出免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤活性。而细胞免疫治疗需要在体外根据不同病人的不同肿瘤特异抗原培养出有针对性的CAR－T细胞，即把原有杀伤活性低也不能准确识别肿瘤细胞的免疫细胞通过在体外进行基因改造和扩增后，使其变得“又强又聪明”，回输入体内后才能高效精准地杀伤肿瘤细胞。因此，这两种不同的免疫治疗都有不同的适用条件，我会在下一篇文章中再给大家介绍“什么样的病人适合使用PD1免疫治疗？”。 更多>

）。 图1：免疫器官介绍 中枢免疫器官中的骨髓和胸腺分别就是B淋巴细胞和T淋巴细胞发生发育和成熟的场所。而由淋巴结、脾脏以及粘膜免疫系统所组成的外周免疫器官就是成熟淋巴细胞常驻以及产生免疫杀伤的主要战场。免疫细胞有很多种类，但是与肿瘤治疗最密切的还是淋巴细胞（详见图2）。 图2：免疫细胞介绍 淋巴细胞中的T淋巴细胞通过分泌释放的各种细胞因子对外来入侵的病毒、细菌和发生变异的机体细胞进行杀伤，类似战场上的士兵用拼刺刀的方式来杀敌，NK细胞的作用与T淋巴细胞类似，只是不需要通过特异性的“记忆”来产生攻击。而B淋巴细胞则是通过分泌释放的抗体进入血液循环，然后对远处的全身的病毒、细菌以及变异 更多>