质子泵抑制剂共识：老年人用药方案 2015-10-2

　　由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但是近几年来，PPIs过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。



　　PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和《中华老年医学杂志》编辑委员会，组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广大老年病科和全科医生应用PPIs时参考。



　　复旦大学附属华东医院郑松柏与姚健风两位教授执笔，共识发布在近期的《中华老年医学杂志》中，共识内容分为六部分：



　　PPIs的药代动力学特点及作用机制；老年人应用PPIs的适应证及安全性；PPIs与其他药物的相互作用；老年人PPIs的合理选用；简要PPIs治疗方案。



　　一、老年人PPIs的作用机制



　　PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H＋-K＋-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24 h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。



　　二、老年人应用PPIs的适应证



　　1.消化性溃疡；



　　2.胃食管反流病；



　　3.急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）；



　　4.Zollinger-Ellison综合征；



　　5.非静脉曲张性上消化道出血；



　　6.与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（Hp）；



　　7.非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素（GCs）相关胃十二指肠黏膜损伤；



　　8.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；



　　9.慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）；



　　10.功能性消化不良；



　　三、老年人应用PPIs的安全性



　　PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在1%——5%之间，老年人发生率略高。



　　近几年PPIs长期应用的安全性备受关注，且仍存在争议。PPIs长期应用存在下列潜在的不良反应（表1），其在老年患者中发生的可能性较中青年患者大。



　　四、简要PPIs治疗方案



　　常用PPIs的标准剂量（常规剂量）分别为：奥美拉唑20 mg/d，兰索拉唑30 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷贝拉唑10 mg/d，埃索美拉唑20 mg/d；艾普拉唑10 mg/d，临床应用较少。



　　1.消化性溃疡：



　　抑酸要求：胃内pH>3的时间超过18 h/d。应用标准剂量PPIs，十二指肠球部溃疡连续使用4——6周，胃溃疡连续使用6——8周。对于Hp阳性的消化性溃疡病，在抗Hp治疗结束后，仍应继续应用PPIs至疗程结束。



　　2.胃食管反流病：



　　抑酸要求：胃内pH>4的时间超过18 h/d。应用标准剂量PPIs，疗程至少8周；症状控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换PPI品种。合并食管裂孔疝或重度食管炎（洛杉矶分类为C级、D级）患者，则需服用加倍剂量的PPI。老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天1次或隔天1次，或按需治疗予以维持。



　　3.急性胃黏膜病变：



　　包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。一般应激源，采用标准剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4——6周；严重应激（如严重创伤、严重疾病等）患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗，需静脉应用PPI（见后述）。



　　4.Zollinger-Ellison综合征：



　　应用加倍标准剂量的PPI，常需原剂量长期维持治疗。



　　5.非静脉曲张性上消化道出血抑酸要求：



　　胃内pH>6的时间超过20 h/d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。需要静脉应用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40 mg或兰索拉唑30 mg，静脉推注（3 min以上）或静脉滴注（30 min以内）后，1次/12 h，连续5——7 d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功能障碍者需酌情减量。



　　6.与抗菌药物联用根除Hp：



　　抑酸要求：胃内pH>5的时间超过18 h/d。需要口服加倍标准剂量的PPIs，即标准剂量2次/d。根除Hp方案参照《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，如根除治疗前正在服用PPIs，建议停服PPIs2周以上，再行根除。老年人（尤其是高龄老年人），根除Hp须仔细权衡其利弊。



　　7.NSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤：



　　老年患者应用NSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且NSAIDs是老年患者药物性消化道出血的首要原因。老年患者应用NSAIDs时，若存在以下情况之一，建议应用PPIs预防消化道黏膜损伤。有消化性溃疡史者；有消化不良或胃食管反流症状者；接受双联抗血小板治疗的患者；服用华法林等抗凝药物的患者；合用另一种NSAIDs（包括低剂量和高剂量阿司匹林）的患者；合用GCs的患者；Hp感染者。老年患者长期应用GCs，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加，老年患者使用GCs时，若存在以下因素之一，建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤：高剂量、长疗程应用GCs；同时使用NSAIDs；有消化道溃疡或伴出血病史。预防性应用PPIs的剂量为标准剂量，疗程决定于所用NSAIDs或GCs的疗程。



　　8.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤：



　　无活动性出血的较小创面（直径<2 cm），应用标准剂量PPIs，疗程6——8周；较大创面（直径≥2 cm，如黏膜剥离术后等）或伴活动性出血者，则需禁食，静脉应用PPIs，5——7 d后改为口服加倍标准剂量PPIs，疗程至少8周。



　　9.慢性糜烂性胃炎：



　　应用标准剂量PPIs，疗程4——6周；应检测并根除Hp。



　　10.功能性消化不良：



　　抑酸要求：胃内pH>3的时间超过12 h/d。PPI常用于非进餐相关的消化不良，即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合征。应用标准剂量或半量PPIs，疗程4——6周，此后可停药或按需服用。