公立医疗机构经济管理年政策出台，医院非核心业务外包或迎来春天？

新医改背景下，公立医院改革正在稳步推进，取消医院药品价格加成、医药分开等改革措施，对医院运营能力提出了新的要求。

近日，据国家卫健委官网发布，“公立医疗机构经济管理年”将于2020年7月起启动，时间为期1年，2021年6月结束。该活动旨在更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项。

活动要求全国各级卫生健康行政部门、中医药主管部门举办的公立医院（含综合医院、中医类医院、专科医院、妇幼保健院等）及基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、站，乡镇卫生院等），梳理此前各类审计、督察、检查等外部监管工作发现的经济管理、经济行为等突出问题，以及内部运营管理过程中发现的经济管理短板弱项，及时整改落实到位。

“全面预算管理提了很多年，但没有真正落地，现在公立医院运行效率不高，关键是经济运行管理方面缺乏手段。”国家卫生健康委体改司司长梁万年近日在第八届中国市县医院云论坛上指出。

2020年是十分特殊的一年。新冠疫情下，经济运行面临较大压力，各行各业均步履维艰。国家统计信息中心披露，受疫情的影响，2020年1-4月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达20.3亿人次，同比下降26.1%。其中：公立医院7.4亿人次，同比下降27.1%。

6月11日，国家卫健委公布的2020年部门预算我们也看到：一般公共预算当年拨款1731988.04万元，比2019年执行数减少了581257.93万元，其中，公立医院预算下降明显，综合医院预算下降幅度高达41.8%。预算下降了四成，对公立医院运营来说，更是雪上加霜。

基于“公立医院经济管理年”政策的出台，未来一年里，公立医院必须要重视经济管理问题，降低经营成本，“勒紧裤腰带过日子”。在此情况下，公立医院需要怎么做？可以通过哪些手段进行“节流”？

可以说，在公立医疗机构经济管理大背景下，公立医疗机构正面临极大挑战。

医保组合拳持续发力，给医疗机构运营增加了非常大的压力,包括药品集中采购、医保政策的调整、支付制度改革、打击骗保、飞行检查等一系列的政策让很多医疗机构“难以招架”。此外医疗、医保、医药联动改革不协调,医疗服务价格改革“按兵不动”,也给医疗机构正常运营造成非常大的影响。

“推进公立医疗机构高质量发展，促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变。”是此次《公立医疗机构经济管理年》提出的要领。

面向公立医院，《公立医疗机构经济管理年》提出了五项重点任务：

第一、梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞。梳理各类审计、督察、检查等外部监管工作发现的经济管理、经济行为等突出问题，以及内部运营管理过程中发现的经济管理短板弱项，及时整改落实到位。科学分析问题产生原因，建章立制，防患未然。

我们分析，经济管理短板主要体现在管理上未能形成专业化体系化。目前来看，许多医院没有设定专门的机构对经济管理工作进行管理，只是把这项工作指派给财务或者会计负责，缺乏专业的管理机构，导致医院经济管理工作被怠慢甚至忽略。

其次，即使有的医院建立了专门的医院经济管理部门，但在实际工作中，负责经济管理的人员并不具有专业的医院经济管理知识，只是临时从其他部门调动过来的，缺乏专业的经济管理知识，而医院经济管理工作量大，任务繁重，导致管理人员工作力不从心，积极性不高，最终医院经济管理工作水平达不到预期效果，使得医院经济管理并没有发挥其对医院发展的贡献价值。

第二、强化价格管理，规范业务和价格行为。建立健全自查自纠与内部监督机制、规范收费管理、规范医疗服务行为、规范药械管理，依据政府医疗服务价格政策变动，及时调整医院价格管理系统的价格。

部分医院存在对医疗服务价格管理重视不够、管理人员认识不深刻、与医院发展要求匹配度不高、定价理论基础确失等问题。

而这些问题直接导致医疗服务价格调整不到位、医疗服务项目内涵不清晰、医疗服务价格监督检查不准确、医疗服务项目不完善、医疗服务价格更新不及时、医疗服务项目学科间比价关系不合理等。这些问题直接影响公立医院发展。

第三，加强财务管理，夯实经济管理基础，牢固树立“过紧日子”理念。公立医院须健全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系，加强采购和捐赠管理。

良好的财务管理通过对财务经济活动与资金、资源的监督与管理，能够起到降低不合理财务成本开支的作用，保障医院经济效益水平。

但当前在医院财务管理中，还存在一些问题，如财务预算管理问题、资产核算问题、财务监督问题、财务人员队伍问题等造成财务管理质量弱化，影响医院经济效益。

第四，推进业务财务融合，促进经济管理提质增效。公立医院可以单独设置运营管理部门，三级医院及有条件的二级医院要配置总会计师，加强经济管理人才队伍建设。

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度指导意见》（国办发[2017]67号）曾对实现医院管理规范化、精细化和科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度提出了明确要求。

公立医院为适应新时代发展，需对医疗业务与财务进行融合。公立医院业务与财务融合就是公立医院的医疗、护理、科研教学、药事管理等业务活动与财务活动融合。业务活动要消耗资源，而资源正是财务管理的对象之一。提高资源利用效率、提高医疗服务质量是业务与财务共同目标。目前，公立医院在业务与财务融合中普遍存在公立医院业务与财务协同效应不高、公立医院形成重业务轻财务现象、HRP系统与HIS系统建设不能形成协同效应等问题。促进业务与财务的融合，对于医院发展大有裨益。

第五，改革创新强化监管，健全长效机制。认真落实深化医改任务要求，采取务实有效管用的措施，公立医院要推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，加强内部审计监督，强化监管手段。

强化监管首先需要建立医疗质量、安全、服务和绩效评价体系,开展医院医疗质量、安全、服务、财务管理的评价检查和监管工作。其中，加强内部审计监督为促进公立医院规避风险,安全运营,持续发展起了重要作用。

医院内部审计所可以通过发挥自身优势, 参与到医院风险监管过程中, 帮助医院发现并评价重要的风险因素, 促进公立医院完善风险监管体系。

综上，不难看出，政策下，公立医院管理改革势在必行。我们认为，在医院强化经济管理的进程中，医院非核心业务外包的运营模式不失为一种好的方式。

医院要想过好“紧日子”，首先要做好成本控制。

随着我国医改的深入，成本问题成为公立医院管理者以及政府关注的重点，成本管理不仅是国家政策的要求，也是公立医院自身发展的需要，更是提高社会效益的途径。然而我国公立医院成本管理现状却不容乐观，由于我国医院成本管理起步晚,尚处在初级阶段。不少公立医院存在成本管理意识淡薄、成本核算不准确、成本分析不全面、成本控制薄弱等问题。

公立医院的成本组成有哪些？卫生部 (原) 规划财务司、山东大学卫生管理与政策研究中心联合开的展国家医疗服务项目成本监测工作《五省不同级别医院的成本构成分析》中阐述，公立医院的成本主要包括劳务类成本、材料类成本、设备类成本、房屋类成本、电费以及其他等。

其选取了9家省级医院调研对比，发现其中劳务类成本所占比重为32.44%~49.46%, 均值为40.74%, 是医院成本的主体;材料类成本所占比重为16.87%~40.26%, 均值为29.74%。具体如下表：

表1 省级医院六类成本构成 (%)

（图注：9家省级医院六类成本构成）

在选取的14家市级医院调研对比，其中劳务类成本所占比重为34.59%~56.17%, 均值为45.74%;材料类成本所占比重为14.61%~39.41%, 均值为26.08%。

表2 市级医院六类成本构成 (%)

（图注：14家市级医院的六类成本构成）

在选取的13家县级医院中，六类成本构成为：劳务类成本所占比重为37.88%~64.58%，均值为49.55%;材料类成本所占比重为11.70%~26.94%, 均值为19.35%。

表3 县级医院六类成本构成情况 (%)

（图注：县级医院六类成本构成）

通过省级医院、市级医院、县级医院成本分布数据分析，不难看出，劳务类成本和材料成本占各级医院成本的大部分，其中劳务类成本所占比重随着医院级别的降低而升高，材料成本所占比重随着医院级别的降低呈下降趋势, 设备、房屋、水电及其他成本所占比重在三个级别医院间没有较大差别。

劳务成本和材料成本主要分布在医院的医疗核心业务，这也意味着，医院要想降低成本，除了加强在核心医疗业务的管理外，还须在非核心医疗业务环节缩减开支。

医院非核心业务外包的运营模式正在被越来越多的医院采用。

医院非医疗核心业务，是除医疗、护理等医疗核心业务和部分行政工作以外的行政后勤工作。包括医院的消毒、保洁、配送、布类制作、洗浆、餐饮、绿化、污水处理、医疗垃圾、房屋维护、能源供应、楼宇、停车场、保卫管理等工作。

其运行的成本、效率、质量、模式将直接影响医疗核心业务的有序开展和医改目标的实现。

非医疗核心业务管理大概归纳为自主管理型、联合管理型和外包型三种。但无论何种模式, “社会化”都被认为是搞好非医疗核心业务的必备元素。“社会化”是非医疗核心业务摆脱高投入、高投诉、低效率、低质量、低回报的必由之路。

“社会化”是一种管理理念，将非医疗核心业务交给社会，实行外包、联合管理, 不算真正的社会化。核心的是要在非医疗核心业务中引入竞争机制, 把非医疗核心业务与社会上相同服务项目进行比较，做到服务理念、服务标准、服务质量、服务价格与社会的接轨，也就是社会化的管理模式，是管理的社会化，而不是简单的服务主体的社会化。

以消毒供应中心为例，消毒供应中心是医院的成本中心单纯支出是没有效益的科室，而且还占用了医院业务用房和专业护理人员编制等很大一部分医院资源，一般来说，一家公立医院要自建消毒供应中心的固定资产投资金额在1000-2000万元不等，这还不包括人力配置成本和运维成本。

相比之下，医院将消毒供应通过购买第三方医疗服务模式将消毒供应业务外包是一个不错的降低成本的选择。第三方消毒供应商作为专业机构去完成这项后勤保障工作，能够实现区域医疗资源共享的目的，优势明显。

且区域化消毒供应中心作为重要的基础性医疗资源供应平台，对现有医疗资源有重要升级和补充的功能，其资源共享、均衡配置的特点与国家医改方向，如分级诊疗、社会办医、医疗资源整合高度契合。

国内最早的区域化消毒供应中心是2002年深圳市福田消毒供应中心，为周边24家医疗机构提供服务。随后，华西医院、深圳罗湖区人民医院、溧阳市人民医院、广州花都区人民医院、山东大学齐鲁医院、济宁市第一人民医院等医院先后开始逐渐实现消毒供应区域性规范统一管理，实现区域内医疗卫生资源共享。在我国开始实施医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS.310-2009），同年，英国新合力在苏州成立了国内首家社会化消毒供应中心，其后业务逐步延伸至武汉和南京。

紧接着，聚力康、山东鼎盛康、四川国药老肯医疗等专业消毒外包服务提供商、消毒灭菌产业链企业、医药公司等企业依托其资金、资源或专业优势开始涉足区域化医疗消毒外包服务产业。

据清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心案例披露，宁波市鄞州区成立了一家区域性消毒供应中心（政府主导），为区域内27家一级及以下医疗机构统一提供消毒灭菌服务。虽然2013年27家医疗机构用于消毒灭菌成本仅为645.21万元，但因为宁波市鄞州区区域性消毒供应中心成立前由上级卫生主管部门统一招标采购器械和固定设备，再下配置各个医疗机构，每年的购置费用高达300-500万元，总成本在945.21-1145.21万之间；

实施统一消毒灭菌后，2016年宁波市鄞州区27家医疗机构消毒灭菌总费用支出下降至772.17万元，低于2013年的总成本。具体如下表：

据聚力康分享的一项数据表明，聚力康与上海X医院合作后，消毒灭菌成本大大降低。

聚力康成立于2010年，是国内知名的独立第三方消毒供应的医疗服务机构，目前已经在多地设立了独立第三方医疗消毒供应中心。

上海X医院共有600张床位，10间手术室，合作前有4台清洗消毒机、5台灭菌器、15名工作人员，2016年开始实施消毒灭菌服务外包，详细成本核算见表：

2015年上海X医院手术量为5676台，消毒灭菌总成本为482万；2018年手术量增长至13763台，消毒灭菌外包总费用为358万；在手术量增长了两倍多的情况下，2018年的消毒灭菌直接成本比2015年减少了25.7%。

除了直接成本减少以外，消毒灭菌服务外包还降低了医院的一些间接成本，包括一级医疗用地面积增加产生的效益、因行业标准不断提升带来的升级改造成本、工作量增加导致的员工编制压力等。总之，对于上海X医院而言，实施消毒灭菌服务外包不仅有效减少财务支出，还缓解了医院评审评价、医疗用地和员工编制紧张等问题。

通过以上数据对比，可以看出第三方消毒供应中心能够实现医院在消毒外包后成本降低的目的。

2016年后，随着有关第三方消毒供应政策性文件密集发布，医疗消毒供应服务领域社会化、企业化发展也出现了明显的加速态势。

医院非医疗核心业务外包被越来越多的医院认可，其关键是非核心医疗业务外包能为医疗核心业务提供安全、有效、及时、经济的保障，同时，极大促进了公立医院的发展。

当然，也只有越来越多的医院注重成本控制的情况下，才会加快医院非核心业务外包。

我们有理由相信，此次“公立医疗机构经济管理年政策”的出台，在各级公立医院“强经济管理”之下，势必会加快这一进程。

参考文献：

梁涛 《浅谈医院财务管理中存在的问题及应对措施》2020

陈满 《新形势下医院经济管理探索与实践》2020

于保荣 梁志强 张小行 孙强 葛人炜《五省不同级别医院的成本构成分析》 2014

申奎《推行非医疗核心业务社会化,促进公立医院发展》2013

张世茹 《医院成本管理存在的问题及解决对策》 2019