妊娠合并催乳素瘤的处理

　　

　　建议1：催乳素瘤女性患者发现妊娠后应尽快停用多巴胺激动剂。

　　在有些正在使用多巴胺激动剂治疗的大腺瘤患者，之前未做手术或放射治疗，如果发现妊娠，可以在接下来的妊娠期间，仍然谨慎地使用多巴胺激动剂。除非患者的垂体瘤是浸润性或位置靠近视交叉。

　　依据：溴隐亭可以通过胎盘，受孕后最初4周是胎儿器官形成的关键时期将暴露于药物作用之下。在报道的6 000例妊娠期间服用溴隐亭治疗高催乳素血症的女性中，先天性畸形或流产的发生率并未增高。部分长期随访至儿童9岁时，也未发现药物的危害。在卡麦角林治疗高催乳素血症不孕女性的研究中，也提示该药是安全的，但临床报道例数还不多。在一项85例的前瞻性研究，其中80例在仍接受卡麦角林治疗过程中受孕，在妊娠5周时撤药，所有新生儿均健康，而孕妇的垂体瘤也未进展。这些证据提示早孕时胎儿暴露于溴隐亭或卡麦角林不会对胎儿造成不利影响。喹高利特安全性较差，妊娠中使用的报道较少，因此不建议准备生育的女性患者使用。

　　利弊权衡：建议妊娠时停用溴隐亭或卡麦角林主要考虑的是外源性药物对胎儿发育可能造成的意外影响。

　　建议2：对于妊娠的催乳素瘤患者，不建议在妊娠期间测定催乳素(1|⊕⊕⊕⊕)。

　　依据：妊娠期间，血清催乳素可以升高10倍，分娩时更可高达150～300μg/L。而且，雌激素刺激催乳素细胞增生，垂体体积也可增大1倍以上。当妊娠开始时停用多巴胺激动剂，血清催乳素升高，但其后催乳素的升高并不能反映垂体瘤的体积和肿瘤生长活力。另外，并非所有催乳素瘤患者的血清催乳素在妊娠期间升高。妊娠过程本身也可以改善高催乳素血症，因为观察发现产后血清催乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者，高催乳素血症可以在产后自愈。

　　利弊权衡：妊娠过程本身可以使催乳素升高，测定意义不大。

　　建议3：微腺瘤或垂体内大腺瘤的妊娠患者，不建议在妊娠期间作常规垂体磁共振，除非出现如视野缺损等垂体瘤长大的症状。

　　依据：有人担心妊娠期间催乳素大腺瘤会增大，而微腺瘤增大的可能性较小。患者会被告知确诊妊娠后应停用多巴胺激动剂，而前期治疗缩小的垂体瘤也会长大。妊娠期间高浓度雌激素会刺激正常垂体内的催乳素细胞增生，这种生理性的垂体生长会造成垂体瘤向鞍区之外发展。同时，高浓度雌激素环境会直接促进催乳素瘤生长。实际上，在一般情况下，鞍区内的催乳素微腺瘤和大腺瘤不会出现增大的症状。一篇包括457例微腺瘤的妊娠患者的综述指出，仅2.6%的患者出现垂体瘤增大的症状。由于垂体瘤增大而出现症状的风险很低，微腺瘤患者仅需在妊娠期间每3个月作一次体检;而大腺瘤增长出现症状的风险则大得多。妊娠前接受过垂体减压手术或垂体放射治疗的患者，妊娠期间出现垂体瘤增长症状的仅占2.8%，与微腺瘤患者的风险无差异。妊娠前未做手术或放射治疗的大腺瘤患者，垂体瘤增长而出现症状的风险高达31%。如果发生头痛或头痛症状加重、视野改变，应立即作正规的视野检查和垂体磁共振(避免用钆同位素)。

　　建议4：曾使用多巴胺激动剂治疗而垂体瘤未见缩小的、或不能耐受溴隐亭和卡麦角林的催乳素大腺瘤患者，可以考虑在准备妊娠前行手术治疗。

　　依据：虽然有些内分泌学专科医师推荐所有催乳素大腺瘤患者在妊娠之前作手术治疗，但手术可能造成垂体功能减退使得受孕困难增加，从而需要接受诸如促性腺激素促排卵等治疗，或终生的激素替代治疗。

　　建议5：妊娠催乳素瘤患者如出现严重头痛和(或)视野改变应作正规的视野检查和磁共振(避免用钆同位素)。

　　依据：大多数妊娠的催乳素瘤患者，如果没有头痛或视野改变症状，不必作磁共振和视野检查。未曾作过手术的大腺瘤患者，推荐增加妊娠期间体检次数和作正规的视野检查。

　　利弊权衡：本条建议推荐催乳素瘤妊娠患者体检而不是磁共振检查是为了避免影像学检查对胎儿造成的可能影响，其次再考虑对垂体瘤形态学改变的检查。而当出现严重头痛或视野缺损时，则以避免永久性视神经损伤而优先考虑。

　　建议6：催乳素瘤出现增长症状的妊娠患者，推荐使用溴隐亭治疗。

　　依据：如果垂体瘤在妊娠期间增长而出现占位症状时，治疗措施包括多巴胺激动剂和垂体瘤手术。对此问题尚无对照研究报道，也缺少对这些方案潜在危险的研究。妊娠期间继续使用溴隐亭的报道仅100例左右，没有明确的药物不良反应报告，仅见1例隐睾和1例马蹄内翻畸形。推荐分次服用溴隐亭是因为仅此药有相对较多的报道，对于不能耐受溴隐亭的患者则可使用卡麦角林。如果重新服用多巴胺激动剂仍无法控制垂体瘤增长的症状，则有手术治疗的指证。尚无比较多巴胺激动剂和手术治疗在妊娠期间风险的研究，因此部分内分泌学医师更倾向于使用多巴胺激动剂。如果胎儿已临近足月，应在手术治疗之前考虑引产。

　　利弊权衡：本条建议推荐多巴胺激动剂治疗是因为妊娠期间手术风险可能高于药物对胎儿的影响。