晕厥诊断评估以及危险分层的处理（1）

详细询问病史、物诊和心电图检查作为晕厥的初步评估方法。

短暂意识丧失（TLOC）的临床特征通常来自于对患者和目击者的病史采集。当患者首次就诊时，病史采集首先应明确是否确实为TLOC。病史采集通常可以识别TLOC的主要类型。图1为TLOC的评估流程图。初步评估应该回答以下关键问题：

（1）是TLOC吗？

（2）如果是TLOC，是晕厥还是非晕厥？

（3）如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗？

（4）有证据提示发生心血管事件或死亡风险吗？

上图：晕厥患者初步评估和危险分层流程图

符合以下特征的TLOC可能为晕厥：（i）存在反射性晕厥、直立性低血压晕厥或心源性晕厥特有的体征和症状；（ii）缺乏其它形式的TLOC（头外伤、癫痫发作、心因性TLOC和／或少见原因的TLOC）的体征和症状。

怀疑癫痫发作或心因性发作时，应该采取恰当的评估方法。通过详细询问病史，医生可以在约60%的病例中将晕厥从其它形式的TLOC中鉴别出来。

晕厥的诊断

怀疑晕厥性TLOC的诊断评估，首先是初步晕厥评估，包括：

• 对现在和既往发作进行详细的病史采集，也包括目击者的当面或电话描述。

• 体格检查，包括仰卧位和站立位的血压测量。

• 心电图。

根据检查发现，必要时可做其他检查：

• 当怀疑心律失常性晕厥时行即刻心电图监测。

• 当有已知的心脏病，资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心动图检查。

• 年龄>40岁的患者行颈动脉窦按摩（CSM）。

• 当怀疑有直立性低血压或反射性晕厥时行直立倾斜试验。

• 当有临床指征时进行血液检查，如怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度和血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时检查肌钙蛋白，怀疑肺栓塞时检查D-二聚体等。

即使没有诊断晕厥的独立金标准／参考标准，当满足下列推荐建议的诊断标准时，初步评估后也可以获得明确的或高度可能的诊断。

                    表1. 初步评估诊断标准

当诊断近于明确或高度可能时，无需进一步评估，如果有相应治疗的话可制定治疗计划。在其它情况下，当存在表5所列的特征时，初步评估后可以提示诊断，否则不能诊断。

表2. 初步评估中可能提示诊断的临床特征

基于危险分层的急诊科晕厥处理

在急诊科，疑似晕厥性TLOC的处理应该回答以下三个关键问题：

（1）是否发现了严重的基础疾病？

（2）严重后果的风险如何？

（3）患者应收入院吗？

图2显示疑似晕厥的TLOC患者转诊至急诊科的处理和危险分层流程图。