超声引导肩关节疼痛的注射治疗

慢性肩部疼痛的病因多种，其临床治疗方法常采用生活习惯改善、物理治疗、药物治疗，而神经阻滞和关节囊注射士有效的治疗方法，该方法多在透视、CT和MR关节造影引导下进行，但存在种种不便。近年B超引导技术作为一种安全、便捷、无辐射的辅助手段，在慢性肩部疼痛的治疗术行具有良好的发展前景。本文简要综述B超引导在慢性肩部疼痛治疗中的应用。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

1 慢性肩部疼痛

肩关节因其复杂的解剖结构和大幅的活动度，引起疾病的病因复杂多样[1,2]。慢性肩部疼痛定义为6个月以上的疼痛，占骨骼肌肉疼痛16%[3]。其主要的病因可概括为六种：（1）肩袖异常，包括肌腱退行性变，完全或不完全肩袖撕裂或者钙化性肌腱炎；（2）冻结肩；（3）肩关节炎；（4）肩关节不稳；（5）肩锁关节疾病；（6）其他慢性疼痛。

慢性肩部疼痛的治疗依赖于对病因的准确诊断。除了生活习惯改善和消炎止痛药物外，局部肌肉松解，激素加局麻药注射治疗是一项有效治疗方法。注射部位以诊断为依据，包括肩关节相关神经阻滞和关节囊注射[4]。常见的神经阻滞部位为肩胛上神经，而关节囊注射部位通常为肩峰下，肩锁关节或者关节腔内注射。

2 超声引导技术

神经阻滞及关节腔注射的辅助引导手段常为透视，CT和MRI。而超声作为一种便捷，安全，无射线的引导工具，已逐步应用于慢性肩关节疼痛的治疗。

2.1 超声引导下肩胛上神经阻滞

肩胛上神经发自臂丛（C5-C6），支配肩关节和肩锁关节感觉。此外，它还支配冈上肌和冈下肌的运动。肩胛上神经阻滞用于治疗肩关节粘连和肩关节手术后疼痛控制。

Gorthi等人[5]在超声引导下对50名肩周疼痛的患者进行了随机对照研究，分为超声引导组和非引导组，1月后的VAS和肩关节评分超声引导组明显优于对照组。Peng等人[6]对1名45岁慢性肩关节疼痛患者和2具尸体进行了超声引导下的肩胛上神经穿刺，针尖位置经透视确认。其结果显示肩胛上神经穿刺靶点位置为肩胛上和冈盂切迹之间而不是肩胛上切迹本身。同时，他们指出先前广泛被认可的横韧带其实是冈上肌的筋膜。

Børglum J[7]等人对一名52岁患有冻结肩的女性进行了低频超声引导下肩胛上神经置管，成功进行了连续肩胛上阻滞。探头平行于肩胛骨放置，进针方向为肩胛切迹的下外侧终点。Herring等人[8]则分别对一名63岁左肩疼痛的女性患者及一名19岁肩关节错位的男性患者进行了肩胛上神经阻滞，均成功缓解了疼痛。其认为超声引导下的区域阻滞应用于急诊是具可行性的。因此超声引导下肩胛上神经阻滞是一项有效、准确和安全点的方法。

2.2超声引导下肩峰下囊注射

肩峰下滑囊位于肩关节上外侧内、外肩袖之间，有助于两层肩袖之间的相互滑动，是肩部疾病中最常发病的部位，也是肩袖损伤中常波及的部位之一。肩峰下囊激素或无激素注射为常见治疗慢性肩关节疼痛的方法之一。

Chen等[9]报道超声引导组穿刺到位率明显优于盲穿组，Naredo等[10]将41名患者随机分配至盲穿组和超声引导组，进行肩峰下激素穿刺。结果显示，超声引导组患者在肩关节功能和疼痛治疗上显示出明显的优异性。这和穿刺针准确放置密切相关。Hashiuchi等人[11]对16名肩关节疼痛的患者进行了超声引导下肩峰下囊注射和盲穿的对比，结果显示超声引导组的疼痛评分较低，疼痛改善率上也显著较高。然而，Rutten等人[12]却没有发现显著差异。

肩峰下注射进针分为前入路和后外入路进针。Henkus等人[13]研究采用后入路方式，其发现穿刺点在肩峰角下1-2cm，向前向喙突方向进针。他们发现在超声引导下，实施后外入路穿刺，能得到最佳超声图像的进针位置为肩峰外侧缘何肱骨大结节之间。而患者的体位则为肘部弯曲90度，手臂外旋，手掌放置于同侧臀部位置（手插裤袋位置）。 操作者站在患者后方，超声探头平行于冈上肌束放置，可见肩峰，三角肌和冈上肌。通过旋转探头，可得到三角肌和深部冈上肌的横切位图像[14]。

近期超声引导下肩峰下囊注射已经趋于成熟。Tagliafico等人[15]在超声引导下对93名65岁以上的肩袖损伤关节置换的老年患者，进行了肩峰下透明质酸注射，其结果显示注射后1月内效果显著，而5月后则无明显疗效。G.de conti等人[16]近期在超声引导下进行了肩峰下囊内肌腱钙化冲洗术，术前通过超声诊断肌腱钙化范围，术后评价囊内改变，同时使用MRI评估。其认为超声技术应更广泛应用，并需要经过特殊培训。而Yoo JC等人[17]对35名钙化性肌腱炎患者进行了超声引导下肩峰下囊减压和激素注射，其结果显示71.4%的患者6月疗效显著。Plafki等人[18]进行了一项前瞻性随机非盲试验，在超声引导下使用局麻药和脂溶性或水溶性激素进行肩峰下注射比较。26周时激素组一半的人显示了超声引导能降低炎症的临床效益。局麻药组则没有治疗效果。

Ekeberg[19]等人在超声引导下进行肩峰下囊注射，随机双盲以对比局部激素注射和系统性激素注射的差异。Chavez-lopez[20]等人在超声引导下实施了肩峰下注射，对比甲强龙注射和去炎松在治疗肩关节疼痛上的差异，结果显示两者均有快速且持久的疼痛缓解疗效，而甲强龙组疼痛缓解较快。

研究显示，超声引导下肩峰下囊阻滞是一项安全、有效的辅助手段。

2.3超声引导下肩关节囊注射

肩关节囊是整个肩袖结构中最薄弱的部分，是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙。此三角间隙中包含的结构有，肱二头肌腱，肩袖囊，喙肱韧带和肩袖韧带[21]。

最近一项研究显示[12]，超声相比于透视引导对于肩关节囊注射无明显差异，但是超声引导的穿刺次数（透视72%，超声94%）及穿刺时间明显较少，此研究暗示超声引导可能是一项较满意的方法。Lee等人[22]对43名冻结肩的患者进行了超声引导下和盲穿下肩关节囊内注射的随机对照研究，通过比较vas，关节活动度和肩关节功能，其结果显示超声引导准确度更高，治疗效果更好。Cunnington等人[23]对184名关节炎患者（部位包括肩，肘，腕，膝，踝）进行了随机、双盲、对照研究，结果显示超声引导显著提高肩关节内囊注射的准确度，但其短期疗效并无提高。Choudur等人[24]对100名肩关节，腕关节，髋关节和膝关节金属关节的患者进行了超声引导下注射造影剂，透视观察造影剂扩散，并使用了MRI检查。其认为超声能够替替代肩、腕、髋及膝关节MR造影，具有经济、便捷和无射线的优势。

肩关节注射包括前入路和后入路。Rutten等人[12]使用超声引导进行了两种入路的比较，结果没有差异（96%vs92%）。Zwar等[25]总结了后入路穿刺的患者体位及基本方法。患者呈俯卧位，同时放置一枕头于患肩下，或者坐位，前臂环胸，同侧手触及对侧肘部。探头平行于冈下肌腱放置，肩胛骨下方。可根据肌肉大小和深度来区分冈下肌和小圆肌。关节盂是纤维软骨结构，故为高回声结构。而Schaeffeler等人[26]则认为前外侧入路可行性更高。其对40名患者进行了肩关节囊内注射，MR关节造影显示在诊断疾病方面，超声和透视无明显差异。研究结果显示相较于透视引导，超声引导下前外侧入路更简洁，安全并有效。

4 总结

  长期以来，超声作为一种有效研究肩关节肌腱疾病被广泛应用于临床。随着科技的发展，现今超声技术不仅仅应用于诊断肩关节疾病，同时作为引导工具应用于治疗肩关节疼痛各种病因。超声引导下肩关节穿刺技术有效且安全，操作及培训简单。超声操作者需掌握肩关节各种解剖结构，对于实施超声引导下介入治疗是必须的[1]。

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