下肢静脉疾病的微创治疗进展

 1994年，在美国静脉论坛国际专家特别委员会上通过了慢性静脉疾病（chronic venous disease, CVD）概念和CEAP系统分级法（clinical-etiology-anatomic-pathophysiology classification system）。CVD的概念几乎涵盖了大多数下肢CVD的范畴。它的分级是按照临床表现（clinical manifestations, C）、病因（etiologic factors, E）、疾病累及的解剖范围(anatomic distribution of disease, A）和病理生理状态（underlying pathophysiologic findings, P）进行的，称为CEAP系统分级法。这个系统分类方法成为CVD的解读和诊治指南。经过2004年美国静脉论坛对CEAP系统分级法进一步的补充和完善，逐渐被广大学者所接受。CVD按病因学的要求可分为原发性、继发性和先天性，按病理生理学可分为血液反流性和血液回流障碍性病变，按解剖学可区分为浅静脉系统、深静脉系统和交通静脉系统。现已成为世界各国学者应用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评估的通用方法之一。2013年欧洲静脉论坛（The European Venous Forum）联合国际血管学联盟（The International of Angiology）、英国心血管疾病教育及研究中心（The Disease Educational and Research Trust, UK）和国际静脉学联盟（L′ Internationale de Phlebologie）发起的，发表CVD治疗的关于循证医学证据的最新国际修订指南，基本上仍然沿用CEAP分级，即临床、病因、解剖和病理生理改变的诠释。当今，CVD的微创化治疗模式已成为趋势，而且随着其不断的完善和成熟，以及治疗者经验的积累，必将成为全球具有应用前景的主要治疗方法之一。 365医学网 转载请注明营口市中心医院血管外科王建国
    

1　下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency, CVI） 365医学网 转载请注明
    365医学网 转载请注明
    CVI病因分为原发性和继发性，大多数继发性患者属于深静脉血栓后遗征，如果选择保守治疗，则主要目标是缓解临床症状和体征；相反，如考虑手术治疗，则需要准确了解解剖学和病理生理学异常。将要发表的欧洲静脉论坛2013年关于循证医学证据的最新国际修订指南显示，对于静脉曲张或隐股静脉瓣反流者，适用现代微创技术如血管腔内激光或血管腔内射频治疗，以及大隐静脉高位结扎和抽剥术，GRADE推荐评价体系为1A。显而易见，对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者，不是所有的深静脉功能不全患肢都必须选择深静脉瓣膜重建术，否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例不必要地接受了更复杂和创伤相对较大的深静脉瓣膜重建术。对于合并深静脉瓣膜功能不全的病例可先行浅静脉手术，特别是临床分级轻至中度者（CEAP C3以下），如术后疗效不佳时，再考虑行深静脉瓣膜修复重建术。只有严重CVI的病例，才考虑浅静脉手术联合深静脉瓣膜重建，有利于临床症状的改善和溃疡愈合。有一组研究资料说明，对于CEAP分级轻、中度的患者群，曲张浅静脉手术能改善下肢深静脉的反流，有效率为89.47％；而临床症状较重，属于重度反流的病例，反流程度的改善率也达29.17％。这为微创治疗静脉曲张提供了理论和实践的依据。当今，下肢CVI的微创治疗模式已成为趋势，且已被广大医务工作者和患者所接受。这样，多种微创化治疗的方法便应运而生，主要包括硬化剂、射频、微波和激光等方法。静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）不但可以闭锁大隐静脉主干，还可以闭锁曲张浅静脉；甚至在术中彩超引导下，将功能不全的穿通支定位，结合穿刺导入激光闭合的方法，以及溃疡周围交通支激光闭合，让足靴区溃疡愈合。而腔内激光闭合曲张浅静脉和功能不全的大隐静脉的有效性目前已为业界所推荐，该方法微创、简便且为血管腔内操作更符合血管疾病微创治疗发展趋势。双功彩超为无创性血管检查方法，其不仅可以提供静脉的解剖信息，还可以提供功能信息。超声引导下进行的手术操作在临床上已经有着十分广泛的应用，在血管外科领域中，超声定位下的血管穿刺技术已经十分成熟，将这一技术应用到治疗大隐静脉及其穿通支静脉的病例中，不仅能有效的避免由于“盲穿”造成的治疗上的遗漏，还能实时观察治疗效果，调整治疗的范围和强度，对于防止周围正常组织的损伤也是很有帮助的。我们通过近百例的临床操作治疗后，主要有以下几点操作体会（1）术前操作者应仔细观察穿通支静脉的分布，初步确定穿刺点及穿刺方向，有利于激光的有效性作用。（2）穿刺时除了在超声图像上可以观察到针芯进入病灶外，拔出针芯后还需要明确见到回血，一方面是因为超声提供的是平面二维图像，需要通过横切面及纵切面的联合观察才能确定某一层面的影像，另一方面，能保证激光光纤直接进入管腔内起到疗效。因此若无明确回血，仍需进一步穿刺。（3）由于是在超声的实时定位下进行的操作，因此当发现气化反应随着血流流动方向可能影响到正常深静脉或周围组织时，可适当停止激光的发射或回撤光纤，尽量避免了对正常组织的损伤。（4）术后随访期间观察到，经过激光治疗后的穿通支静脉由于损伤后的再修复，使静脉管壁纤维化，图像上显示为均匀的等回声区，未见血流信号充盈，表明治疗的效果令人满意。其特点为无手术疤痕，很少出现严重的并发症，手术创伤小，恢复快，是当今微创治疗最具应用前景的方法之一。随着技术的不断完善和成熟，以及治疗者经验的积累，也将成为具有应用前景的特色之一。

2　静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 365医学网 转载请注明
    365医学网 转载请注明
    Virchow提出的静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态的著名三大定律，仍然被认为是导致DVT的主要因素，随着研究的深入，这三大因素已注入许多新的内容。 365医学网 转载请注明
   2.1　急性下肢DVT　DVT的患者中有相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉管腔，造成静脉血液回流障碍后，根据病变部位的不同，可出现不同的临床表现，并且血栓形成期与症状期可出现在不同时期。 365医学网 转载请注明
    在预防方面，特别对于容易造成深静脉血栓的人群，要从解决静脉淤滞和高凝状态方面采取有效的预防措施，给予抗凝、祛聚预防性处理。对于手术患者要鼓励他们作足的伸屈运动和早期离床活动。DVT一旦诊断明确，均应进行积极有效的治疗。治疗方式的选择应根据病变类型和实际病情而制定，通常为非手术治疗和手术治疗方法。非手术治疗包括一般处理、溶栓、祛聚、抗凝和降纤治疗，导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和碎栓治疗。目前大多数学者主张CDT的微创治疗方法。在置入下腔静脉滤器的保护下，在血栓部位置入溶栓导管，首剂和维持剂量的尿激酶溶栓药物或组织型纤溶酶原激活物（t-PA）药物进行溶栓治疗，往往也能取得较理想的疗效。在CDT治疗过程中，如果患者的血栓是由于Cockett综合征的病因所致，则需要应用腔内技术解除压迫，维持管腔的通畅状态，这样会取得更好的疗效。对于肺栓塞的患者，目前采用导管碎栓或溶栓治疗，也能获得满意的疗效。DVT的治疗，导管溶栓已成为一种首选的治疗方法，已经被大多数学者所接受和临床应用。一般认为病期早期时选择手术取栓较合适，特别是合并“股青肿”可能导致肢体组织营养障碍者。通过手术取栓，迅速降低静脉压，从而迅速缓解组织间的水肿，有时会出现意想不到的保存瓣膜的功能，有积极的治疗意义。 365医学网 转载请注明
    2.2　下肢深静脉血栓形成后遗症（post-thrombotic syndrome, PTS）通常认为，在急性DVT过渡至亚急性期以后（一般急性DVT后3~6个月），就进入漫长的后遗症期。深静脉血栓经过吸收和机化，以及缓慢的再管化过程，越是近心端的静脉段，再管化的可能性就越小。血栓形成后的静脉管腔，在再管化的过程中，其中的瓣膜均遭破坏，出现静脉倒流性病变和静脉高压症状。除了少部分患者有条件作转流手术外，大多数患者手术疗效有限。但是，微创治疗重新开通髂静脉给PTS患者带来新的希望，利用腔内技术，经导丝导管开通闭塞段的髂静脉，再借助合适口径的球囊和支架，使闭塞段的髂静脉重新恢复血流通畅状态，可有效降低患肢的静脉高压，明显缓解症状，从而为PTS的治疗方法注入新的元素。

3　非血栓性髂静脉压迫综合征（nonthrombotic iliac vein compression lesion, NIVCL） 365医学网 转载请注明
   365医学网 转载请注明
     NIVCL是由于人体解剖结构的特殊原因所致的一种症候群，据文献报道，其发病率约为14％左右，且好发于左下肢。也有学者将其归咎于下肢深静脉高压的一种特殊类型，也有可能是各种治疗术后复发的原因之一，或左下肢DVT的原因之一。下肢静脉造影能明确诊断，腔内超声检查能清楚的了解其形态变化，是目前最有说服力的科学依据。 365医学网 转载请注明
    治疗上目前基本上采用腔内修复术，而不提倡开放手术治疗方法，后者主要创伤较大。常用的技术方法是在数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）治疗室进行，采用同侧股静脉穿刺插管技术，经造影明确诊断后，经导引导丝开通一条通道至下腔静脉，经不同口径的球囊进行由小至大逐步扩张，最后需要植入金属裸支架支撑。建立通道后再次造影进行评估是否满意。

4　先天性血管畸形 365医学网 转载请注明
   365医学网 转载请注明
    先天性血管畸形的治疗目前仍是一大难题。可发生在人体各个部位，但下肢仍然是常见发病部位之一。传统手术切除的难度极大，且有很高的复发率，单一的治疗模式已经不能满足现实的需要。新的分类方法的出现为血管畸形分类选择优化综合治疗模式创造了可能，以期达到不同类型病变分别处理的最佳效果。近年来，国内外多学科（包括皮肤科、血管和整形外科、放射科、耳鼻喉科、颌面外科）综合治疗血管畸形疾病的临床中心渐趋成熟。 365医学网 转载请注明
   4.1 微静脉畸形的治疗　微静脉畸形即过去所称的毛细血管畸形，又称鲜红斑痣、葡萄酒色斑（port-wine stains, PWS），位置表浅，多位于表皮真皮之间，近年来多采取激光光动力疗法（photodynamic therapy，PDT），导致血管内皮细胞损伤，管壁破坏、机化后，毛细血管闭锁。临床资料表明，此法具有破坏病灶血管，但不损伤皮肤的选择性特点，疗效显著。近来的工作集中于探索更为精确的激光治疗的最佳波长及能量参数以期达到更好的治疗效果。 365医学网 转载请注明
   4.2 静脉畸形的治疗 　静脉畸形临床上最为常见，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成，是一种低流速的血管畸形。静脉畸形的治疗包括抗凝祛聚（减少血栓或DIC发生）、弹力压迫、硬化剂注射、EVLT和手术切除。直接瘤腔内注射硬化剂可以使病灶逐渐萎缩，在大多数的脉管畸形疾病中心已成为首选治疗，特别适合伴有疼痛的局限性病灶，治疗后即使病灶残留，疼痛也可缓解或消失。疗效比较肯定的有硬化剂、平阳霉素和无水酒精等。 365医学网 转载请注明
   4.3动静脉畸形的治疗　动静脉畸形即过去所称的蔓状血管瘤或动静脉瘘，是一种高流速的血管畸形，其治疗相当困难。由于异常丰富的侧支循环的存在，手术结扎主要动脉和营养血管几乎无任何作用。近年来，经皮穿刺经导管腔内选择性动脉栓塞术结合在微导管内推注栓塞剂已越来越广泛的被确认为动静脉畸形的首选治疗。无水酒精在血管畸形的治疗中也曾被广泛应用，但其缺点更多，会破坏皮肤的毛细血管床，引起严重的组织水肿。若大剂量的无水酒精进入循环系统，则会产生中枢抑制、溶血或心脏停搏等严重后果。

   随着医学科学技术的进步和发展，下肢CVD的治疗模式正从传统模式向微创方向发展。具有更安全、有效、微创、操作简便、术后恢复时间短、创伤小和美容等优势。展望未来，我们需要更系统、更立体、更全面的看待疾病。随着临床经验的积累，重视循证医学证据的研究，共同努力提高我国CVD的诊治水平。

内容转载自365医学网