【肌腱炎/病】PRP对慢性跟腱炎真的有效吗

参考文献：Mark W. LaBelle, Randall E. Marcus.CORR Insights®: Is Platelet-rich Plasma Injection Effective for Chronic Achilles Tendinopathy? A Meta-analysis.Clin Orthop Relat Res (2018) 476:1642-1644浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

第360天，浙江大学的Zhang YJ 在近期的Clin Orthop Relat Res杂志上发表了他们关于富血小板血浆PRP对慢性跟腱疾病的meta分析，纳入4篇随机对照研究170例患者，结果显示PRP和生理盐水组在VISA—A评分、肌腱厚度（肌腱更厚代表疾病越严重）、彩色多普勒（血流活动增强代表疗效越差）等方面并无显著差异。

针对上述文献，美国学者Mark发表了随刊评论，全文翻译如下，欢迎查阅分享，感谢同道鼓励支持。

Where Are We Now？

在过去的十几年里，很多研究人员和医生对采用PRP辅助治疗或者提高肌肉损伤疗效非常感兴趣。从临床以及非专业媒体的报道上，我们已经了解到很多关于PRP的信息。患者渴望尝试并愿意为这种方法支付费用。在美国俄亥俄州克利夫兰，PRP的治疗费用在500美元到1000美元之间。因为市场需求高、使用安全、经济效益高，医生可以将PRP进行市场化。因为上述原因，医生在向患者提供这种治疗之前，必须了解这种技术的现状。

PRP是从自体血中提取，可能提供调节炎症细胞因子以及促愈合细胞。它似乎可以对慢性炎症的肌腱细胞提供强大的刺激反应。虽然PRP的基础科学研究很有前景，但其临床效果仍未得到证实。临床医生曾经在各种肌肉骨骼疾病中尝试使用PRP，例如：韧带扭伤、肌肉拉伤、关节炎。虽然很多研究并未显示出临床获益，但也有一些研究获得了一定的疗效。

有一项大型的Meta分析评估PRP在外上髁炎和肩袖损伤中的作用，发现PRP可以明显减轻疼痛。但在评估PRP在跟腱疾病的作用时，结果却并不一致。研究人员试图在标准的非手术偏心肌肉训练之外加用PRP以缩短治疗时间和改善功能结果。一些随机对照研究显示，和生理盐水注射安慰剂相比，PRP并不具有任何优势。

中国浙江大学学者的这项研究试图校正不同随机对照中的差异。纳入的4个高质量随机对照研究170例患者，但并未发现PRP和生理盐水注射在VISA-A评分、肌腱厚度、多普勒肌腱血流方面存在差异。

Where Do We Need To Go?

临床结果的差异正说明了基础研究与临床应用之间存在一道鸿沟。虽然有许多PRP治疗跟腱炎的研究，但是我们并没有建立标准的、可靠的技术，操作方法各种各样。正如Baksh及其同事指出的那样，很多PRP研究并未报告血小板浓度或细胞学情况。也许单单一个注射物浓度的变化就足以解释不通临床结果疗效的不同。我们需要一个一致的血小板浓度和细胞学标准。

此外，我们还需要重视注射部位和次数。在Boesen及其同事的研究中，他们建议多次注射可能要优于单次注射，因为那样可以让肌腱长时间内与生长因子接触。虽然从理论上看这似乎很有道理，但反复的注射对肌腱组织造成的局部炎症刺激可能也会促进疾病愈合。

在他们的研究中，比较了单次类固醇注射、单次生理盐水注射、4次PRP注射。排除注射物的不同，单纯注射次数就可能会对疗效造成影响，在今后的研究中需要加以注意。

在Zhang及其同事的研究中，他们提到他们在超声引导下进行腱鞘内或肌腱周围注射。但据我们所知，没有研究能够证明超声引导更具优势。如果肌腱病变部位在影像上可以发现，那么对该区域进行局部注射可能最为有效。但是，临床医生很少能够很准确的定位肌腱病变部位。腱鞘内注射或许可以更好的让药物接触整个肌腱，临床医生也易于操作。

Zhang及其同事纳入的随机对照研究中，在联合PRP注射的同时均采用了Alfredson及其同事提出的偏心小腿训练方案。在今后的临床实验中，关于该方案的详细信息以及患者依从度都必须做详细的计划和报告。

我们也需要考治疗肌腱炎的合理随访时间。目前的研究，随访时间从短的3个月到长的1年。因为慢性肌腱炎可能需要几个月的时间才能治愈，必需进行更长随访时间的研究。

How Do We Get There?

为了获得可靠的结论，必需进行多中心、盲法、随机对照的大样本、长期（几年）研究，比较PRP注射和安慰剂的差异。在进行大规模研究时的协调工作非常具有挑战性，但考虑到患者对PRP的需求以及安全性考虑，患者还是可以接受这种研究的。然而，在开始多中心研究之前，需要先进行小的研究来规划有效方案的细节。

可以采用队列研究来评估血小板浓度、细胞学参数与患者影像以及自我报告结果之间的关系。这样可以为有效治疗找到最低标准。小型研究有助于评估PRP对不同患者人群的影响，因为跟腱炎同时影响年轻运动员也影响低运动需求的老年人。还可以开展注射次数、位置以及超声引导和MRI随访等方面的研究以确定最佳注射方法。

虽然目前对于慢性跟腱炎还没有找到足够的证据支持，但是后期采用精确的临床实验方法或许就能证实PRP的潜力。对于我们的专业而言，在做出治疗决策时依赖良好的科学依据非常重要，要避免那些未经证实的、存在伦理缺陷和过度宣传的治疗方法。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！国际医学中心特需门诊！

致谢：感谢 虎群盛 老虎讲骨 的分享！