术中实时流量监测冠脉搭桥治疗重症冠脉病变

冠脉搭桥手术是治疗冠心病多支血管严重病变的最有效手段。而术后桥血管的通畅程度决定了患者的手术成功率以及远期疗效。作者介绍一例病例采用术中实时桥血管流量监测，保障了患者的安全并术后恢复良好的病例经验。

病例资料（女，78岁，60Kg）

就诊时间： 2016年12月。

主诉： 因“活动后胸闷气促2年，加重2周”入院。

现病史： 患者2年前开始出现活动后出现胸闷、气促，服用“救心丸”可自行缓解，近来出现发作明显频繁，服用药物效果不明显，在外院接受冠脉造影检查，发现冠脉三支严重病变，为进一步治疗收入院。

危险因素： 有高血压病史，未曾正规治疗。

既往史： 40年前有头颅部外伤病史，无语言或四肢活动障碍。

个人史： 无糖尿病或吸烟史。

体格检查： 体温 37.0℃，脉搏 75次/分，呼吸 15次/分，血压 140/80 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音清，律齐，心率 75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查： 【cTnT】0.011 ng/ml； 

                      【CK-MB】11 U/L； 

                      【NT-proBNP】180.2 U/L；

                      【血生化】Scr 77 μmol/L， GFR 64 ml/min/1.73m2， K+ 4.0 mmol/L，TG 2.32 mmol/L，LP(a) 2437 mg/L；

                       【血常规】WBC 3.79×109/L，N 38.1%，HGB 112 g/L。

入院心电图： 窦性心动过缓，ST段改变（V5-V6导联水平压低 0.5 mm)，T波改变（V4-V6导联低直立）。

胸部CT： 两肺见多发微小结节影，以右侧为著，两肺尚见多发斑片条索影。所见各支气管通畅，纵隔见多发稍肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔无积液。

血管彩超： 肝囊肿，左肾囊肿；双侧颈动脉多发斑块形成；右侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。

超声心动图： 左房增大，主动脉瓣钙化。

初步诊断    冠心病：不稳定型心绞痛、三支病变；高血压并3级，极高危型。肝囊肿、肾囊肿。

 依据：心绞痛不规则发作合并高血压病史，心电图缺血性ST-T改变，冠脉造影多支血管狭窄改变。

危险评估： 右冠脉闭塞及左前降支次全闭塞，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况： 1) 阿司匹林 100 mg； 2) 低分子肝素钙 4100 IU IH； 3) 瑞舒伐他汀钙片 5 mg qd； 4) 氨氯地平 5 mg po qd。

选用替格瑞洛理由： 患者右冠脉闭塞及左前降支次全闭塞，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间： 入院前两周。

造影结果： 左冠状动脉前降支多处病变近中段狭窄95%，远段狭窄99%，远端血流TIMI 1级；回旋支近段狭窄80%，远端血流TIMI 2级，可见向右冠侧枝循环显影；右冠状动脉近端闭塞，远端血流TIMI 0级。

手术过程

手术时间： 入院后第7天。

术中用药： 术中应用肝素 50 mg。

手术经过： 患者全麻气管插管，在非体外循环心脏跳动下搭桥4根：取左乳内动脉搭桥至前降支远段；取大隐静脉为桥血管，一端端侧吻合于第一钝缘支中段另一端吻合于升主动脉；另以大隐静脉为桥血管，一端端侧吻合于左室后支再序贯侧侧吻合于后降支，另一端吻合于升主动脉。术中即刻采用流量仪监测桥血管血流量。手术顺利，出血量 150 ml。

术中即刻流量监测：

 左乳内动脉至冠脉左前降支桥血管：流量 47 ml/min，搏动指数（PI） 1.3，舒张分数 （DF）73%。

大隐静脉至第一钝缘支桥血管：流量 49 ml/min，搏动指数 1.9，舒张分数 75%。

大隐静脉至后降支桥血管：流量 55 ml/min，搏动指数 3.6，舒张分数 70%。

术后及随访

术后给药情况： 术后6h：低分子肝素钙 4100 IU 皮下注射。 术后第一天开始：替格瑞洛 90 mg bid； 阿司匹林 100 mg qd； 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd； 瑞舒伐他汀钙片 5 mg qd。

术后情况： 术后心肌酶学指标持续正常范围，肌钙蛋白一过性稍升高7天完全降至 0.042 ng/ml。患者因咳痰乏力于术后40 h拔除气管插管由监护室转回病房。 术后一周复查超声心动图：EF 60％，LVDD 44 mm，少量心包积液。 随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。 术后10天顺利出院，住院期间未输血。

出院心电图： 窦性心律，逆钟向转位，ST段改变、T波改变。

心超报告： 术后一周复查超声心动图：EF 60％，LVDD 44 mm，少量心包积液。 随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

分析总结： 老年女性是冠心病冠脉搭桥术手术治疗的高危因素，良好的桥血管通畅性以及合理的抗凝治疗方案是患者手术成功及术后迅速康复的重要因素。 该例目标前降支血管病变部位多、细小，术后流量监测可让术者及时掌握血运重建疗效。欧洲冠脉搭桥术指南推荐，冠脉再血管化的桥血管流量应大于 20 ml/min, PI <5.0，如果流量显著低于正常伴有PI过高，提示吻合异常或靶血管远端严重病变，远期闭塞率高。该例患者监测数据优良，故而术后心肌酶学指标未见升高，恢复良好。 靶血管细小以及长期闭塞性病变的冠脉再血管化后长期疗效往往受限，强化抗血小板治疗对远期疗效尤为重要，故而该例患者选用替格瑞洛与阿司匹林双联抗血小板治疗方案。

医师介绍

杨守国，复旦大学附属中山医院心外科副主任医师，外科学博士。美国心脏学会（AHA）高级专业会员；国际心肺移植协会（ISHLT）会员；美国心脏瓣膜学会（HVS, the Heart Valve Society）会员；中华医学会器官移植分会基础学组委员。现任复旦大学附属中山医院心外科晚期心脏病外科亚专科主任，《中华移植杂志（电子版）》《心血管外科杂志》编委《中国心胸血管外科临床杂志》青年编委。具备娴熟的心外科手术技术及丰富的心脏移植治疗经验，擅长二尖瓣修复成形、冠脉搭桥以及终末期心脏病的心脏移植，年完成各类心血管手术近200例。2012年获复旦大学外科学博士学位，2006年9月-2007年8月赴美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）医学中心进修学习。2011年起任复旦大学附属中山医院心外科副主任医师。主持参与重大基金研究项目8项，研究成果获中华医学奖等省部级奖励4项。国内核心期刊发表论文55篇，其中第一作者发表核心期刊文章16篇，SCI论文4篇，参编专著3本，获批专利3项。2007年美国AHA年会（奥兰多）大会发言2次。