血管外科三十六计之 围魏救赵——脊髓电刺激仪治疗下肢缺血...

下肢缺血是一个很宽泛的概念，包含了各种原因导致的下肢供血不足，其中在现代社会最常见的是下肢动脉硬化，其次还有下肢动脉栓塞、血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、雷诺氏病，外伤导致的急性下肢缺血或夹层导致的下肢供血不足。其中动脉硬化和血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足导致的慢性缺血的严重病例可以导致肢体静息痛和肢端坏疽（图1）。

图1  下肢缺血导致趾端坏死

静息痛是一种时时刻刻的疼痛，与运动无关，患者经常整夜端坐抚足呻吟，痛苦不堪，严重的疼痛影响睡眠，长期睡眠剥夺会导致患者严重消耗，身体每况愈下；更有甚者，出现肢体坏死，感染。

血栓闭塞性脉管炎是一类特殊的病症，患病的经常是作为家庭主要劳动力的青壮年男性，其原因可能与寒冷、激素、吸烟有关，疾病之所以叫脉管炎而不叫动脉炎，因为其不仅波及动脉，还有静脉受累，由于管壁炎症增厚，继发血栓导致堵塞和肢体远端缺血。
慢性动脉闭塞是一个逐渐发展的过程，在这个过程中会有一定的侧枝建立和开放，但如果病情发展迅速或者侧枝建立的不好，不能满足闭塞远侧肢体灌注就会发生症状，一些患者在狭窄的基础上的血管痉挛或在此基础上形成血栓，就会导致病情急转直下。
对于这样的疾病，血管外科有多重手段，就像孙子兵法和三十六计一样，有比较直接的是介入下直接开通（无中生有），还有人工或自体血管搭桥（偷梁换柱），此外还有各种药物治疗，高压氧舱治疗等。今天我们介绍一类新的治疗思路：脊髓刺激仪治疗重症下肢缺血，这种方法就像三十六计中的“围魏救赵”。
“围魏救赵”原指战国时齐军用围攻魏国的方法，迫使魏国撤回攻赵部队而使赵国得救。它的精彩之处在于，以逆向思维的方式，以表面看来舍近求远的方法，绕开问题的表面现象，避其锋锐，从事物的本源上去解决问题，从而取得一招致胜的神奇效果。
通过弱电刺激脊髓神经，控制疼痛缓解症状的治疗方法。其通过植入于腹部皮下的神经刺激器产生弱电刺激，经硬膜外腔放置的电极（图2），传导至脊髓背柱，以影响不同节段外周神经支配的区域。SCS用于周围血管疾病患者最初的尝试是上世界70-80年代Cook和Augustinsson等开展的工作，目前的研究已经证实SCS可以改善患者症状，改善肢体血供。具体原因有多种学说：
1，小口径传入纤维的逆行刺激；
2，脑血管调节的影响；
3，对脊髓交感神经的作用；
4，降钙素基因相关肽的释放；
5，降低背角神经元广泛的高兴奋性；
6，包含下行通路抑制的脊髓上机制的激活；
7，门控作用（图3）；
8，抑制性神经递质增加。

图2 硬膜外囊植入电极

图3 门控理论，各种类型的神经刺激，每次只能通过一个

Horsch等人的一个大的回顾性研究表明对62%的SCS治疗超过三年的患者，疼痛缓解程度超过75%。但不是所有患者都对这项治疗有效，所以在正式治疗开始前，要先做实验性治疗，在硬膜外腔埋入一根电极，开始电刺激后，患者疼痛明显缓解，皮肤氧分压提高>75%才算有效，可以植入永久起搏器。
和腰交感神经节毁损或下肢交感神经射频消融不同，脊髓电刺激治疗对神经系统不会造成永久的器质性改变，如果病情缓解，可以停止治疗，取出电极。
下肢严重缺血患者常规接受腔内治疗等血管重建手术来改善外周血供从而缓解疼痛并保存肢体。而对于腔内治疗无效或不适合血管重建的患者而言，各种原因不能在开通血管后用抗凝抗血小板，扩血管药物的患者，SCS可以缓解疼痛，改善伤口愈合，延缓截肢并提高生活质量，已有多项国际指南认可这一治疗方式。

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