下肢静脉曲张手术治疗时机和手术方式的选择

下肢静脉曲张是临床常见疾病，多数病人仅表现为下肢浅静脉蚯蚓状的隆起，而无其他临床表现，当病情进展到一定程度，也可发生下肢水肿、瘙痒、静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症，而且长期不愈，越来越重。患了静脉曲张是否应该手术治疗？什么是最佳的手术时机？采取何种手术方式最好？手术完了会不会复发？手术有没有并发症？这些问题常常困扰着患者及其家属，而专业的医生因为受到目前医患关系紧张等因素，也不愿意给病人正面直接的建议，多让患者自己选择手术时机和治疗方法。营口市中心医院血管外科王建国

发病率、发病机制和病因

因种族、性别、地区的不同下肢静脉曲张在人群中发病率大概在5-25%左患者右，其发生与遗传、工作习惯、全身健康状况等密切相关，已经是一种多因素多阶段的疾病。静脉高压是下肢静脉曲张最主要的发病机制，而瓣膜反流、深静脉流出道阻塞和小腿肌肉泵功能障碍是形成下肢静脉高压的最常见原因。目前，多数学者认为，瓣膜反流在静脉高压形成过程中发挥主导作用。发生在深浅静脉交汇处的瓣膜返流，如隐股静脉、隐腘静脉处的瓣膜反流可引起浅静脉内的压力升高，导致自上向下发展的静脉曲张。交通静脉瓣膜的反流，则使深静脉血流的压力和运动时小腿肌肉泵产生的压力反向传导至浅静脉内，使得运动后和静止状态下的静脉压升高，引起自下向上发展的静脉曲张。原发性静脉瓣膜功能不全表现为静脉壁和瓣膜瓣叶薄弱，不能承受静脉血流的压力，其形成的原因仍不清楚。

手术时机问题

对于无症状的静脉曲张或者是老年病人绝大多数患者都采取采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。这种选择是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考虑，也是有一定的道理。然而，医学发展到今天，对于静脉曲张是“早期手术治疗还是先保守治疗好？”这个问题的回答，逐渐发生了改变。越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。

首先，药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此，药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切，但是需要终身穿戴，而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。那么。既然最后还是需要手术，那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。总的来说，长期疾病带来的痛苦和不便已经远远超过了微创手术的痛苦和轻微的并发症。医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创，微创手术的采用，使过去需要住院两周时间缩短到只需要3-5之内，甚至可以在日间病房手术，然后当天回家。

静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素。一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80%。静脉炎也需要很长时间才会消退。

老年病人随着年龄的增加，全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗，真可谓是遗憾终身。

因此，为了避免上述这些并发症，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。

综上所述，保守治疗静脉曲张的缺陷在于：（1）药物的副作用；（2）弹力袜使用减低生活质量（如夏日太热、穿戴费劲、每6个月要购买新袜）（3）有可能病情进展，失去选择微创手术的机会。（4）一旦出现并发症，手术复发率和失败率明显增加。（4）失去手术后腿部美容的目的。

虽然静脉曲张手术有一定的复发率，但是即使复发的情况发生，也比不手术而发生并发症的情况要好得多。不过，大多数的复发和医生的临床经验和技术有关。所以，选择经验丰富的血管外科专家来做手术，尽量早期采用微创的手术方式来治疗，应该是不二之选。

手术方式的选择

激光腔内闭合术手术（EVLT）是一种利用特殊波长（810-980nm）的激光，通过光纤介入到大隐静脉主干和属支然后进行静脉闭合，这种技术一定程度避免了抽剥大隐静脉所带来的一些并发症。比如：疤痕多、血肿、隐神经损伤等。

和激光类似治疗原理的技术还有：射频闭合技术和微波热凝固技术。这3项技术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥。但是，对于过度曲张的静脉团块，往往还得结合传统的剥离手术。临床实际中激光治疗的复发率较高，主要发生在医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况。另外，激光治疗一周后大腿的条索状静脉炎导致的不适也是许多病人的主诉之一。我们医院从2004年开展这项技术，至今已经成功治愈了近2000例病人，并将此技术推广到了陕西、河南、宁夏、甘肃等地市级医院。我们的体会是医生的经验是该手术成功的关键，很多大型医院在短暂开展该手术后就匆匆放弃了这个术式，并告诉病人说容易复发，其实是很可惜的。同样的微波热凝固治疗也能达到类似的治疗目的，两者的区别在于能量平台的不同，微波治疗对于非常严重的下肢静脉曲张团块还是有优势的。

刨吸技术(Trivex)是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的，利用皮下光源照射来定位曲张静脉，然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。这项技术只需在小腿上做2个切口，就解决了小腿曲张静脉的问题。然而，刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理。还有刨吸术严格意义来讲并不微创，看上去切口少而小，但是皮下的创伤较大。

硬化剂注射无需麻醉，无需开刀，费用低廉。但是问题多多。主要硬化剂包括鱼肝油酸钠和聚桂醇。然而，硬化剂注射存在着巨大的风险；一是硬化剂注射液外渗的话，可导致皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉，可导致血栓形成，严重者发生肺栓塞。近年来，国际上对硬化剂注射作了一系列改良，如：微泡沫技术（microfoam）的出现，可使得闭塞效果更好的同时，减少硬化剂的浓度和用量，极大避免了过去的并发症。然而，硬化剂注射对于大隐静脉主干的处理效果很差。在临床上由于复发率较高，加上国内医疗环境的因素，使得应用并不广泛。部分小医疗机构把硬化剂注射包装成“最新疗法”“溶栓通脉”“介入导融”等等，具有一定的欺骗性。目前我认为泡沫剂用于术后残余或局部的静脉辅助治疗比较合理。

与以上的完全的大隐静脉破坏性手术相比，CHIVA 手术提出新的治疗理念。这种治疗方法主张保留大隐静脉主干和功能尚健全的浅静脉分支及交通静脉，只去除发生瓣膜反流的大隐静脉分支。手术是在超声引导下进行的，手术进行前，要应用静脉超声详细的了解大隐静脉主干、交通静脉及各分支的血流动力学情况，针对瓣膜功能的不同状态和血流方向采取不同的处理方式，其主要优点是对下肢静脉曲张的病变范围和血流动力学变化的了解更加细化，一方面保留了大隐静脉主干，为将来可能的血管移植提供静脉移植物，另一方面，保留的大隐静脉主干可作为新的引流通路，促进血液向深静脉流动。CHIVA手术要求主刀医生有较好的超声学基础，在一些国家如意大利和西班牙，血管外科医生自己进行血管超声检查，这种术式开展的较好，而其他国家应用较少，关于CHIVA 手术的报道也较少。Carandina等[16]报道的CHIVA手术与传统的大隐静脉剥脱术比较，近期疗效和复发率相近，而10 年后复发率要低于传统手术（18% vs 35%，P<0.05）。作者认为，目前还无法评价CHIVA 手术的优劣，其治疗的有效性和耐久性仍需大量设计良好的随机对照试验的进一步研究和验证。

通过上面的描述我想您应该有比较全面的认识，最后我想说的是所有的治疗方案都是需要优秀的医生去实施才能达到预期的效果。患者和家属不大会成为静脉曲张治疗的专家，所以选择合适的医生是你们最需要考虑的，由主刀医生根据医院的设备情况，选择最拿手的治疗方案也很重要。每种治疗方案都有其不足之处，好的血管外科医生应该能联合应用微创和传统的治疗手段在病人花费、微创和治疗效果、并发症等矛盾之间达成平衡。

静脉腔内激光治疗