【肌腱/韧带损伤】跟腱断裂及术后康复！

跟腱损伤较常见于中年运动员，随着越来越多的人长期参与娱乐性体育活动，跟腱损伤的发生率逐渐增加。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

跟腱断裂是怎么发生的？

跟腱是全身最强壮的肌腱之一。急性跟腱断裂有直接与间接损伤机制。

直接损伤引起断裂较间接损伤少，断裂可是闭合的或开放的。闭合损伤由直接打击跟腱造成，断裂时肌腱常维持中度张力。开放损伤是锐性撕裂或严重开放压碎型损伤的结果。

间接暴力导致跟腱断裂的机理是当踝关节处在过伸位小腿三头肌突然发力引起。当踝关节在背伸20度°～30°发力跖屈时跟骨结节到踝的轴心半径大，跟腱处于极度紧张状态，此时突然用力踏跳，已紧张的跟腱需要承担超过自身重力几倍的力，跟腱发生断裂。

断裂多发生在：跟腱止点上方2～6cm处，这与跟腱的解剖结构存在密切相关，此处为跟腱最狭窄及血供最差处，目前认为此处发生断裂的原因可能为血管相对稀少区及反复微小创伤两者综合所致，由于血管分布减少，反复微小创伤引起的炎性修复过程跟不上应力作用。此时再承受机械超负荷变会使其完全断裂。

引起跟腱断裂的其他高危因素还包括：

激素的使用，喹诺酮类抗生素的使用；

痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化；

既往的跟腱损伤或病变；

感染、系统性炎性疾病；

高血压及肥胖等原因。

跟腱断裂会有哪些表现？

1、直接外伤所引起的开放性跟腱断裂

伤部皮肤往往裂开出血，伤口内有时可见跟腱组织。但多数病人断腱上缩不易觉察，若经验不足有可能造成漏诊．误认为单纯皮肤裂伤，仅将伤口清创处理。检查可发现跟腱紧张时腱的外形消失．可触到凹陷及退缩的跟腱残端。

2、间接外力所引起的跟腱断裂

多数患者于受伤当时自己或别人听到“啪”的响声，顿觉跟腱部有棒击感或被人踢了一脚，随即感到跟腱处疼痛和足踝运动失灵，不能站立或行走，腓肠肌部位也有疼痛或伴有麻木、发胀感。

查体时有肌腱局部触及凹陷，患足不能以足趾站立和Thompson“挤压试验”阳性，即可确诊为跟腱断裂。

挤压试验是指患者俯卧时，恰在小腿最大圆周处的远侧挤压腓肠肌，观察踝关节有无跖屈。当跟腱完全断裂时，踝关节无跖屈，此为试验阳性。

可以做哪些辅助检查明确诊断？

最有效便捷的检查方法是超声检查，可明确跟腱是否断裂，断裂的位置。

后续的核磁共振成像可进一步检查判断跟腱变性的程度。

普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。

跟腱断裂应该选择手术还是非手术治疗？

有后足棒击感并伴有后足疼痛跖屈困难的患者应尽快至医院就诊，明确或排除跟腱断裂的诊断，防止演变成陈旧跟腱断裂。目前急性跟腱断裂的治疗采取保守治疗还是手术治疗还存在争议，对最佳治疗方法仍无一致意见。应当根据患者的具体情况进行手术或非手术治疗的选择。无论采取何种治疗，术后1-5年30%-50%的患者会出现功能受损，包括疼痛、力弱、活动范围减小。

目前跟腱断裂的非手术治疗措施包括：功能支具、允许早起活动的渐进性康复治疗方案。

基于超声的非手术治疗指征包括：

1.最大跖屈时间隙小于5mm；

2.足中立位时间隙小于10mm；

3.足20°跖屈时超过75%的肌腱可以并在一起。

手术方式多样，其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定，包括：各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。

术后需要进行积极的康复锻炼才能保证治疗的效果。

手术的治疗方式亦有伤口不愈合，切口感染，神经损伤及效果不佳的风险。

手术治疗的禁忌症包括：功能血供不足、皮肤和软组织条件不好、控制不佳的其他内科疾病（如糖尿病等）、不能顺从术后康复方案。高龄不能单独作为手术禁忌症。

术后康复锻炼：

一、早期——屈曲30度石膏固定期（0－4周）

目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，尽可能避免肌肉萎缩。

（一）、手术当天：

麻醉消退后，开始活动足趾；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。

（二）、术后一天：

1 、活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）

2、股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）

（三）、术后2天：

1、继续以上练习。

2、可扶双拐脚不着地行走, 但只是去厕所等必要的日常活动。

3、开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（有可能因石膏托过重无法完成。）。

根据损伤及手术特点，为使跟腱可以愈合牢固，石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！

二、中期—活动度及肌力练习期（4—12周）

复查，根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下，其余时间必须佩带！

目的：开始活动度练习，强化腿部肌力练习，开始负重练习，逐步恢复正常步态行走。

（一）、术后4周：（根据情况由医生决定开始关节活动度练习。）

1 、开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

2 、开始踝关节活动度练习：主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。（无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。）10-15分/次，2次/日。练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。

3 、开始膝关节屈曲练习（因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。）

4 、开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，每日1次，至患腿可伸直和健侧腿相同为止。

5、开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。

练习绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。

（二）、术后5周

1 、开始“滚筒”练习：选一实心圆筒（如酒瓶、易拉罐等），反复练习20分钟，泡脚后坐于椅子上，屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每日1-2次。

2、可扶单拐脚着地行走。

3、 加强各项肌力练习。

（三）、术后6周：去除石膏托

1、 以硬纸板剪成鞋后跟大小，垫在鞋后跟内约3厘米左右，开始扶拐行走，大约2-3天撤掉一层纸板，2-3周内撤完，过渡至穿平底鞋行走。

2 、开始前后、侧向跨步练习。注意：跟腱处不能有过分的牵拉感！

（四）、术后7周：

1、开始静蹲或靠墙滑动练习，加强腿部力量。

（五）、术后8周：

1 、一至二周内力求达到正常步态行走。

2、 加强蹬踏练习的强度，30次/组，4组/日。

3 、强化肌力，开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次，4次/日。

三、后期：（3个月）

目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。

1、 固定自行车练习，无负荷至轻负荷，跟腱处不得有明显牵拉感。30分/次，1-2次/日。

2 、开始蹬踏练习

3 、可开始游泳。但绝对避免滑倒！

此期间缝合的肌腱尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒！

四、恢复运动期：（3个月后）

目的：恢复运动或剧烈活动。强化肌力，开始跑跳练习。

1、三个月后：可以开始由慢走过渡至快走练习。

2、 5-6个月：开始提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。

提踵练习——即用脚尖站立，包括双足分立与肩同宽，足尖正向前；“外八字”站立；“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。

3、循序渐进！根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。

4 、10-12个月：开始恢复运动。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢夏利锋医生、杨大鉴医生、《坎贝尔骨科手术学》及北医三院运动医学研究所康复医学中心！

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