妊娠合并系统性红斑狼疮围孕期管理

    妊娠可加重系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）病情，诱发SLE由稳定期进入活动期，严重威胁母胎健康。妊娠合并SLE属于严重高危妊娠，需风湿免疫科和产科医生共同管理。SLE患者严格把握妊娠时机与妊娠禁忌，对于孕期发生SLE病情活动者，合理用药、规范管理和适时终止妊娠，可最大限度保障母胎安全。



1.SLE诊断标准

最新SLE诊断标准将抗核抗体（ANA）阳性作为SLE诊断的入围标准，对评价指标赋予权重并进行评分，总评分51分，临床指标总分0～39分，实验室指标总分0～12分。

◆ANA抗体阳性，EULAR/ACR总分≥10且伴有至少一项临床指标，则诊断为SLE；

◆当ANA抗体阳性，EULAR/ACR总分＜10，则需要实验室指标评分0分、临床指标评分≥8且存在光过敏，或者实验室指标评分≥2且临床指标评分≥6方能诊断临床SLE；

◆当ANA抗体阴性，出现低补体血症和（或）抗磷脂抗体阳性，外加EULAR/ACR总分≥10且伴有至少一项临床指标，方能诊断临床SLE。

新标准因其高度的敏感性及特异性可以使一些早期或潜伏期的SLE得以诊断。具体临床及实验室指标评分及其意义，详见表1、表2。

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2.SLE患者的妊娠时机

必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：

(1)病情不活动且保持稳定至少6个月；

(2)糖皮质激素的使用剂量为泼尼松＜15mg/d(或相当剂量)；

(3)24尿蛋白排泄定量＜0.5g；

(4)无重要脏器损害；

(5)停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。



3.SLE患者的妊娠禁忌

以下情况属于SLE患者妊娠禁忌证：

(1)严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压＞50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）；

(2)重度限制性肺部病变（用力肺活量＜1L）

(3)心功能衰竭；

(4)慢性肾功能衰竭（血肌酐＞2.8mg/L）；

(5)既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合征；

(6)过去6个月内出现脑卒中；

(7)过去6个月内有严重的狼疮病情活动。



4.SLE患者孕期监测

4.1风湿科随诊内容及频率

妊娠期间每次随诊的内容包括详细的病史与体格检查，同时还应进行全面的实验室检查，包括血常规、尿常规、24h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA抗体水平进行监测，对疾病的整体情况或有无复发进行评估。

◆对合并抗磷脂综合征的患者，应定期监测抗心磷脂(ACL)抗体、狼疮抗凝物(LA)、抗β2糖蛋白-1(抗β2GP-1)抗体水平。

◆推荐在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周随诊1次。

◆对于临床表现或血清学检查提示有病情复发可能时，应缩短随访间隔。

◆对于血清抗SSA或抗SSB抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的患者，建议在妊娠16～24周间，每2周行1次胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况；若无异常，建议在24周后每3～4周进行1次胎儿心脏超声检查。如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，建议每1～2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。

◆如果发现胎儿出现心脏Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，可以使用地塞米松或倍他米松进行治疗；建议地塞米松剂量为4mg/d或倍他米松4mg/d，一直使用至终止妊娠时；并建议在37周时终止妊娠。

◆对于发现有心肌病变的胎儿，可试用丙种免疫球蛋白静脉输注1g/d。但对于完全房室传导阻滞，上述治疗几乎均不可逆转，因此发现早期的房室传导阻滞十分重要。

◆羟氯喹(HCQ)可以减少抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性母亲所生胎儿发生心脏传导阻滞的发生率，因此，建议在这些患者中使用HCQ，剂量为200mg，bid。



4.2.产科随诊内容及频率

在明确妊娠后，需要进行胎儿B超声检查，明确胎儿的确切胎龄。

●孕28周前，每4周随访1次，28周后每2周随访1次。但由于患者在孕28周后病情变化较快，因此随诊间隔应由产科医师根据具体情况确定。

●产科随访内容包括常规产科检查、血压监测、胎心监测，在妊娠16周后应每月进行1次胎儿B超声检查，以监测胎儿的生长情况以及是否有畸形。

●如果出现胎儿发育迟缓或子痫前期表现，则应该缩短随诊间隔；在妊娠28周后，应每2周进行1次脐血流检查，监测胎儿血供情况；自28周始，原则上应每2周进行胎儿监测。如有异常可每周进行胎儿监测（脐动脉、子宫动脉、静脉导管和大脑中动脉）。