病人管理基本思路浅谈

 人体是最为复杂、精妙、神奇的系统之一，而医学也是最为困难的学科之一。五年的艰苦本科学习，几年的住院医生轮转，虽经近10年的艰难历程，也很难登堂入室。而历经几十年的专科磨练，直至退休，也很难说一个医生即使对其专科已窥得全貌。医生总是在不断的挫折及学习中困难前行。然而任何一门学科总有其内在的一些基本规律，有利于对该门学科整体的把握。特别是对于医学，掌握一些基本的规律及思维方式至少能够让病情保持相对的平稳并为特殊的处理创造条件和时机，从而提高整体的医学支持水平。

人体颇为复杂，迄今为止对很多人体内在的生命活动方式都知之不多，也有很多错误的理解方式，这些都很大地限制了医生对病人的正确处理，也往往导致了医源性损害的发生。对人体理解的程度也意味着正确处理能达到的程度。这个理解包括两个层面，一个是医学对人体的了解程度，也就是医学科学的发展程度；另一个是医生个人对人体的了解程度，包括医生对医学科学的了解程度及对个体的判断。

经过多年的发展，现代医学对人体的了解已经达到了一定的深度，从物质的角度基本了解了人体的构成，从电活动及化学活动的层面较为深刻的理解了生命活动的方式及过程。所有这些构建了医生处理病人的坚实基础，使多数常见病能够有合适的方式处理，对于疑难问题有了考虑问题的思路。

结构是功能的基础，对于人体的了解首先需要从结构入手。细胞是高级生命形式的基本单位。对于医生来说，首先从细胞的层面来理解人体是比较合理的。从细胞层面往下则有亚细胞单位及分子结构，往上则是器官系统、人体及社会群体层面。从医学的发展程度来说，细胞层面也是目前我们相对能够了解比较透彻的层面，而亚细胞单位及分子结构层面则存在太多的未知，难以把握。

细胞是一个相对完整的功能系统，具有合理的内在调节机制，而我们对其内在的复杂活动过程了解甚少。基于此，我们完全可以将细胞想象成一个黑箱，不需要了解黑箱子内到底发生了什么，需要了解的仅仅是这个黑箱子是否有合理的输入和输出。因此，我们首先需要考虑的是细胞是否存在于一个合适的环境，也就是人体的细胞外液。如此则需要考虑三个问题，第一是水电解质是否合适，第二是营养物质是否充裕及代谢废物是否及时排除，第三个是气体交换是否及时合理。如此，在器官功能基本稳定的前提下，体液、营养及气体交换就成为所有医疗处理的基础。我们处理任何病人的时候都需要考虑这几个问题是否需要处理，处理的方法会不会影响到这几个方面的平衡。

单个细胞的活动虽然是整体生命活动的基础，但是真正影响生命活动的是细胞群体的活动，因此从细胞群体的角度来考虑问题具有直接性。一群或几群功能相同或相关的细胞构成器官系统。器官系统的活动真正支撑起了人体的生命。器官系统需要能正常的工作，必须要满足以下几个条件：其一是必须要有足够的健康细胞，其二是有适宜的细胞生存环境，其三是有恰当的工作压力。疾病的问题在于破坏了一个或几个器官功能或者限制了其功能发挥。而器官系统的功能障碍也限制了机体对病原的清除及机体的自我修复。单纯从生物医学的角度，治疗的目的首先就在于清除或协助清除病因，也就是导致器官功能障碍的因素；其次在于保护器官功能和促进被损害器官的修复，第三就是维持功能及暂时性或长期的功能替代。

人体的器官主要包括消化、神经、运动、呼吸、循环、泌尿、生殖、内分泌、免疫等。从功能的角度来看，主要可以归为营养进入、气体进出、代谢物排泄、动力运输、转化分解合成及调节协调几个功能群。

如果将人体假设为一个黑箱子，内部功能基本正常，则进出系统的稳定是人体健康的基础。因此从器官层面，我们首先需要考虑的是进出系统牵涉器官功能问题。消化道是人体健康的基础环节之一。因为消化道内有很多细菌及毒性代谢废物，其功能障碍往往导致严重的问题，消化道在系统性炎症反应及多器官功能衰竭的发病过程中占据有重要的地位。另外消化道是很容易发生功能障碍的器官，但是同时也是功能替代比较简单的一个器官，目前几乎已经能够完全功能替代。鉴于这些特点，消化道需要特别引起注意。消化道功能障碍的表现很简单，无非是腹胀、腹痛、呕吐、腹泻及便秘等。其中最需要注意的是腹胀，因为腹胀往往是消化道扩张的表现，消化道夸张意味着肠壁变薄，毒性物质及细菌就容易透过肠壁进入血液或腹腔，从而造成全身的损害。而对于腹部外科来说，腹胀造成了手术创口的压力。处理原则也相对简单，无非是禁食及引流，上则胃肠减压，下则肛管排气等。若出现破裂，坏死或非功能性梗阻则需要外科处理。而当消化道发生功能障碍时就需要考虑怎么样来替代其功能。目前几乎已经有能力接近完全通过静脉营养来替代消化道的功能。因此短期的消化道功能障碍可以通过简单的静脉补液来部分替代，而长期的功能障碍则需要静脉营养。

气体的进出是人体输入输出系统的一个重要方面。肺呼吸系统是气体进出的唯一途径；肺功能同心功能密切相关，相互影响；肺功能一旦发生损害往往容易持续加重、恶性循环而至不可逆；并且肺功能的替代很是困难。肺呼吸系统功能的障碍主要导致通气和换气功能的问题，导致血液中的氧气供应不足，二氧化碳排出障碍。表现为呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰、紫绀、血氧饱和度下降等。血气分析则出现氧分压、二氧化碳分压等改变。肺呼吸系统的的问题无非是大小气道的梗阻、肺泡功能损害及肺血管功能损害。常见的是喉头水肿、气道痉挛、气道堵塞、感染、肺水肿、急性肺损伤、肺不张、肺栓塞、血气胸及慢性肺呼吸道损害。诊断思路很简单，无非是相应的病史、规范的体格检查及针对性的辅助检查。根据解剖特点及病理特点很容易理解症状及体征，如肺水肿的泡沫痰、端坐呼吸、听诊啰音等。处理则去除病因、保护和促进修复、维持功能及功能替代。还是以肺水肿为例，去除病因如停止液体输入、加速液体排除、保持心脏功能稳定（利尿、扩血管、强心）、促进体液重新分布、移除毒性物质吸入、抗感染治疗等。保护和促进修复相对困难，目前手段不多，但几个问题可以考虑，比如激素的使用，治疗过程中避免物理或化学性的肺呼吸道损害。而维持功能可以考虑吸氧、呼吸支持、气道扩张及兴奋药物（氨茶碱等）。功能替代则可以考虑人工肺，肺移植等。

代谢物的排泄除了消化道之外比较重要的就是肾了。肾因为是调节血容量、电解质及血液代谢废物的主要器官，前面已经强调了体液平衡在维持细胞功能活动中的基础性作用，因此肾脏至关重要。而围手术期基本都需要静脉补充液体，如果肾功能受损，则是麻烦的围手术期问题。另外肾在红细胞的生成，血压的调节方面也有重要的作用。肾功能不良主要表现为尿量的改变、尿成份的改变、水肿、贫血、血压变化等。评估肾功能最为直观及简单的指标是尿，特别是尿量的改变。尿量的改变对于之前肾功能正常的人来说是体液容量的直接体现，尿量的减少提示肾血流量的减少，意味着正在发生的肾缺血性损害，而其他的器官或者也处于同样的缺血及损伤状态。而对于本身存在肾功能慢性损害的病人来说，观测尿成份，血液中肌酐、尿素氮、电解质等成份能够较为直观的理解肾功能状态。对于外科病人来说，存在肾脏问题的病人主要需要关注的是两个方面，一个是如何补液的问题，还有一个是避免药物性的肾脏损害，尽量不使用对肾脏有影响的药物。补液需要根据肾功能的代偿状况来了解，比较安全的是监测中心静脉压，如果补液后中心静脉压不升高，而尿量又增多，则围手术期能够相对比较安全。如果肾脏失代偿，则需要考虑透析替代肾功能。总之，需要强调尿量。

动力运输系统主要由心脏、血管、淋巴管及血液各成分组成，其中心脏是动力泵，血管淋巴管是运输通道，而血细胞血浆等是运输工具。人体需要的各种营养物质、氧气、代谢废物都需要运输系统来输送，因此运输系统是生命线。运输系统可发生动力障碍、道路异常及运输工具缺陷三个问题。根据发生问题的不同，很容易理解其表现。比如动力泵（心脏）功能障碍则出现全身或局部水肿；局部管道堵塞则出现缺血或水肿；而运输工具缺陷则造成氧气、营养物质的缺陷及代谢废物的潴留，从而造成实质器官的损伤；外周管道扩张则造成相对管腔容量的不足（如过敏性休克及高排型感染性休克导致的低血压）。针对性的处理则很容易理解，首先是调整容量及成份，其次是梳理通道，第三是动力调整。简单的以心衰为例子，相应的处理就是利尿、扩血管、强心。而休克的常规处理首先是补液，然后可考虑心血管的调整。需要注意的是心血管的问题往往同肺功能的问题相互联系、相互影响，因此往往需要协同处理。同时，因为尿量对于有效循环的特殊意义，还是需要强调尿量。

除了输入输出及运输系统外，接下去需要考虑的就是中间的转化代谢合成系统。中间转化系统牵涉到很多组织，但是具有关键意义的只能是肝脏。肝脏具有很多重要的功能，比如解毒、合成白蛋白和凝血因子、营养物质代谢、消化、排泄、循环容量调整等。其中比较关键的是合成功能及解毒功能。根据其功能特点，肝功能损害的表现也很容易理解。主要表现为黄疸、凝血功能障碍、白蛋白降低、肝酶升高等，而相关的改变则是消化功能及颜色的改变，代谢障碍则会引起全身特别是神经精神系统的异常（肝性脑病）。非肝病专科遇到的往往是慢性的肝功能不良，需要注意的仅仅是需要评估肝功能是否能耐受治疗，避免使用肝损害药物及减少肝的代谢压力，维持循环的稳定。另外，需要特别指出的是肝和消化道的密切关系，特别是肝排泄的代谢废物，基本上需要通过消化道排出体外，如果发生消化道的不通畅，则容易导致肝代谢废物的潴留（结合胆红素升高为主的黄疸）。

协调调节系统主要是内分泌系统及神经系统。内分泌系统神经系统看似复杂，其实简单，特别是对于非专科的病人。内分泌基本上有简单的药物替代，而神经系统则相对稳定。然而协调调节系统的问题一旦没注意到或忽略则容易导致致命性的问题。最麻烦的事情就是没有发现潜在的问题，因此需要在病史询问中特别注意并了解针对性的检查。人体的专职内分泌系统基本上可以分为3个层面，由上至下分别为下丘脑、垂体及直接的内分泌器官，内分泌器官主要的有甲状腺、肾上腺及性腺。如此则构成三条内分泌轴，因为控制各自内分泌轴的细胞在下丘脑及垂体部位紧邻且功能密切相关，因此三条轴之间相互影响。三条内分泌轴调节了很大一部分的人体生命活动，一旦失调则对人体造成严重的影响，特别是甲状腺及肾上腺轴，功能障碍可造成致命性的后果。处理简单明了，主要是糖皮质激素及甲状腺素的替代。除了这三个内分泌轴之外，还有一个需要强调的内分泌器官是胰岛，主要控制物质的代谢。鉴于胰岛问题的常见性及功能作用的日常性，因此需要特别注意。处理也简单，特别是围手术期的处理，无非是监测血糖，补充胰岛素并同时补充钾离子的问题。对于糖尿病，有个问题需要特别指出，因为人体能量及营养物质的需求是固定的，因此对于糖尿病的病人围手术期补液并非是避开补葡萄糖，重要的是补充葡萄糖的同时补充胰岛素及钾离子。

人生命的核心应该在于脑，以脑为核心的神经系统是人体最为复杂神秘的系统之一，至今了解甚少。我们目前所能做的除了保持良好的心态之外真的很难找出合适的手段来控制的脑的状态。然而有几个问题仍然需要我们考虑。第一个问题是神经系统对整体生命活动的控制及调节作用，因此我们需要不断的寻求正面的、有利的思维及神经活动来促进健康及修复损伤。第二个问题是我们需要了解脑最容易出现的问题是脑水肿，常见的相关因素包括容量、电解质紊乱（低钠）、缺氧、其他原因导致的血管通透性改变等。第三个问题需要了解的是脑主要的供能物质是葡萄糖，很容易也就联想到低血糖和精神病的问题，脑也可以利用一部分的酮体供能。

总而言之，人体健康的维持，特别是疾病的治疗及诊断思维，我们需要首先考虑和强调的是水电解质平衡、营养物质的供应、气体进出的顺畅。其次我们需要评估各个器官系统的稳定性，主要是消化道、肺、心、肾、肝，内分泌及脑等。结合各自的功能特征评估各种症状表现的器官联系性。并根据病理生理过程来治疗，让其恢复生理状态或者暂时替代其功能。