自然·心血管|主要影响女性神秘血管疾病原因被发现2-2

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附 1：原研究论著概要

纤维肌肉发育不良(FMD)是一种鲜为人知的疾病，影响3-5%的成年女性。

FMD的病理生物学涉及狭窄、夹层、迂曲、扩张和动脉瘤等动脉病变，可导致高血压、卒中、心肌梗死甚至死亡。

目前尚无FMD的动物模型，对其病理生物学的认识也较少。

主要动脉床可能受纤维肌肉发育不良(FMD)和主要动脉表现的影响。诊断需要至少存在一个狭窄病变(多灶性FMD的病例为串珠状病变，或较少见的局灶性FMD的病例为局灶性狭窄)(*)。存在这种病变时，并存的动脉夹层、动脉瘤或动脉迂曲被认为是该疾病的其他表现

在这项研究中，通过整合来自83例FMD患者和71例匹配的健康对照的原代成纤维细胞的DNA基因型和RNA序列数据，研究团队推断出18个基因调控共表达网络，其中4个被发现作为FMD相关的动脉壁超网络共同发挥作用。

在体内通过选择性敲除网络关键驱动因子来干扰这一共表达超网络后，小鼠出现了动脉扩张，这是FMD的标志。

分子研究表明，这一超网络控制着血管细胞生理和功能的多个方面，包括胶原/基质的产生。

这些研究阐明了FMD复杂的因果机制，并为这种具有挑战性的疾病提供了潜在的治疗途径。

本研究的资金由米国国立卫生研究院(National Institutes of Health)国家心肺血液研究所(National Heart, Lung, and Blood Institute)的拨款和其他慈善资助提供。

附 2：纤维肌性的发育不良的诊断与治疗

肾动脉狭窄是继发性高血压的最常见原因，主要由动脉粥样硬化性肾血管疾病引起。FMD是一种罕见的系统性血管疾病，影响年轻女性，占肾动脉狭窄病例的10% ~ 20%。

FMD是一种特发性、非炎症性、非动脉粥样硬化性疾病，常累及肾动脉和颈动脉；然而，它可以影响任何动脉床。

纤维肌性发育不良肾动脉(CT血管造影显示纤维肌性发育不良的右肾动脉典型的“串珠状”外观。请注意右肾比左肾小一点，左肾动脉和腹主动脉的其他分支正常。)

颈脑血管造影：包括左侧颈内动脉交通段至左侧大脑中动脉M1段的串联狭窄(橙色箭头)；ICA，颈内动脉。

上肢肱动脉纤维肌肉发育不良

FMD的典型表现为肾血管性高血压，但也可在年轻人中表现为卒中。FMD还可影响冠状动脉、主动脉和肺动脉。

早期诊断和治疗对长期预后至关重要。

评估

血管成像是诊断纤维肌肉发育不良(FMD)的主要手段。

双功彩超

多普勒超声仍然是FMD的一线筛查方法。双功能超声显示中、远端动脉的湍流、迂曲、流速升高和阻力指数提示FMD。然而，双功能超声依赖于操作者，其分辨力受到肥胖、呼吸时肾脏移动度和肠道积气的影响。

右肾动脉远端有FMD的证据。近端肾动脉段外观正常，无管壁改变(绿色箭头下方区域)。远端表现为“串珠状”，伴有显著的管壁变化(红色箭头下方的区域)。

这显示了与上图相同的动脉段，颜色显示了血液的流动，可以看到血液通过“串珠状”动脉段的湍流运动。

计算机断层扫描血管造影术

计算机断层扫描血管造影(Computed tomography angiography, CTA)是诊断FMD的最佳工具之一。无创、准确、可靠，可生成高分辨率空间图像。经典的CTA表现包括内侧FMD的"串珠样"表现。也可显示肾动脉瘤和梗死。

磁共振血管造影术

磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography, MRA)具有与CTA相当的敏感性和特异性，且无辐射暴露和造影剂肾病风险；然而，由于它可能不能用于晚期肾衰竭患者，因此具有局限性。有研究表明，与常规血管造影相比，MRA的灵敏度和特异度分别为97%和93%。

动脉造影术

常规血管造影仍然是诊断FMD的金标准，还可以测量狭窄病变之间的压力梯度。压力梯度超过10%被认为是血流动力学显著狭窄。以导管为基础的血管造影不仅优于其他影像学检查方法，同时也为血管内治疗提供了机会。血管内超声等新型诊断方法可能进一步增强血管造影并帮助评估血管成形术后的再狭窄。

多模态成像的纤维肌肉发育不良表现。(A、B)增强CT显示右肾动脉狭窄(分别为黑色和白色箭头)。(C) PTRA术前压力研究。(D，上、下)光学相干断层扫描显示内膜纤维增生和中膜增生。(E) PTRA造影前(白色箭头所示为狭窄性病变)，(F) PTRA造影后。(G)血管镜检查显示右肾动脉内膜呈波浪状外观。(H) PTRA术后压力研究。(I)肾图显示PTRA术后肾血流恢复正常。PTRA，经皮肾血管成形术。

治疗/管理

纤维肌肉发育不良(FMD)的主要治疗目标包括控制危险因素、控制血压和预防缺血事件。

急性症状

如果该疾病表现为短暂性脑缺血发作(TIA)，则可尝试采用溶栓或经皮血栓切除术治疗。如果患者年轻时发生中风，应考虑FMD的诊断。如果常规影像学检查诊断为FMD且无症状，则应开始抗血小板药物治疗。

只要出血已被排除，动脉夹层通常采用抗凝治疗。口服抗凝剂治疗3-6个月。

医疗管理

控制高血压是治疗肾性FMD的基石。

由于肾脏FMD可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，因此血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是首选药物。

对于双侧肾动脉狭窄或孤立肾患者，急性肾损伤可能使治疗复杂化，应密切监测肾功能。

其他抗高血压药如利尿剂、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂也可根据需要加用以控制血压。

应该提倡戒烟，因为吸烟者往往比非吸烟者有更积极的过程。他汀类药物的作用尚不确定；有研究证明他汀类药物对血管成形术后的再狭窄率无益处。

对于所有伴有缺血性损伤(如卒中或肾梗死)的FMD患者，阿司匹林抗血小板治疗是合理的。抗凝治疗只用于肾夹层或颅外夹层患者。

血运重建

血运重建适用于青年顽固性高血压患者，以预防重度狭窄的缺血性肾病，达到治愈高血压的目的。血运重建也可用于受累动脉的动脉瘤或夹层。颈动脉FMD血运重建只用于复发性脑缺血、假性动脉瘤和不耐受药物治疗的患者。

在FMD中，动脉内膜切除术是不可能的，因为病变是极度纤维化的。

经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是血运重建的一线治疗方式，治愈率可达60% ~ 80%，技术成功率可达100%。

根据米国心脏协会(American Heart Association)的报告，在大多数情况下，FMD没有置入支架的指征。血管成形术中置入支架可用于受累动脉的夹层或穿孔。治愈率为50%。

与颈内动脉纤维肌性发育不良相关的多发性高度狭窄的治疗。A和B，在这些情况下，使用血流逆转可以降低小血栓或碎片在膜和外囊中的栓塞风险。C，应该用0.018英寸的软导丝和微导管穿过病变，以最大限度地降低夹层的风险。D, E和F，在使用小剂量造影剂确认真腔进入后，放置0.014英寸的介入导丝，并部署自膨支架

荟萃分析显示，血压的治愈率为45.7%；然而，针对未服用抗高血压药的患者进行校正后，这一比例仅为35.8%。

不良预后因素包括年龄> 50岁、高血压病程较长以及糖尿病、高脂血症、吸烟和动脉粥样硬化等共病因素。

在6%的经皮腔内血管成形术患者中，可并发血肿、出血、夹层和血栓栓塞并发症。

目前还没有比较PTA和外科血运重建的随机对照试验。PTA因其创伤小、费用低、并发症少而成为外科手术的首选。

对于肾动脉较小(< 4 mm)、有分支肾动脉、重度内膜纤维增生、合并动脉瘤和PTA失败的患者，建议行外科血运重建。

建议在血运重建术后第一次随访时进行多普勒超声监测，之后2年内每年2次，之后每年1次。

预后

目前缺乏关于纤维肌发育不良(FMD)预后的长期数据。

米国心脏学会(American Heart Association)指出，FMD的进展不常见，而且准确评估进行性狭窄具有挑战性。

目前认为FMD是一种偶然发现的良性疾病。然而，在所有的血管中，累及颅神经的年轻人的预后很差。最后，这种疾病还涉及动脉的夹层，这可能是灾难性的。

并发症

纤维肌肉发育不良(FMD)最常累及肾动脉、冠状动脉和颈动脉。以下并发症可由这些动脉受累引起:

高血压

纤维肌肉发育不良的一个常见并发症是高血压。动脉的狭窄会对动脉壁造成更高的压力，这可能会导致进一步的动脉损伤、心脏病或心力衰竭。

动脉夹层

纤维肌肉发育不良会导致动脉壁撕裂，导致血液渗漏到动脉壁。这一过程被称为动脉夹层，会限制由受损动脉供血的器官的血流。

动脉瘤

纤维肌肉发育不良会削弱动脉壁，形成一个叫做动脉瘤的凸起。如果动脉瘤破裂，这可能是一个危及生命的紧急情况。动脉瘤可发生于任何受纤维肌肉发育不良影响的动脉。

中风

如果大脑有动脉夹层，或者大脑动脉的动脉瘤破裂，可能会中风。高血压也会增加中风的风险。