急诊科心力衰竭患者的救治

心力衰竭（HF）是一个全球性的公共健康问题，全世界大约2600万人受到影响。在美国和欧洲，心力衰竭是住院的主要原因。因心衰住院的患者有更高的院内和院外死亡率，同时再入院率也高。这些患者中有77%最初到急诊科就诊，需要重视几个问题，包括快速诊断，早期提供适当的治疗，同时进行危险分层，以帮助病人得到正确的处置。
急诊的心力衰竭病人可能会以不同的临床状况就诊，每种状况都和特定的临床特征相关(图1)。急诊心衰被定义为由于异常心脏功能的急性发作的临床综合征，可表现为急性肺水肿和血压升高、休克、呼吸短促或液体过负荷带来的水肿。心功能不全可与收缩或舒张功能障碍、瓣膜功能障碍或孤立右心室功能障碍有关。急性心衰可以在以前没有心功能障碍的情况下出现，而63%-75%在出现临床症状前已诊断为心力衰竭。
辅助条件和诱发因素可能导致心力衰竭的不稳定，在OPTIMIZE心力衰竭登记研究中，61.3%的住院心衰患者有明确的诱发因素，包括肺感染（15.3%）、缺血（14.7%）、心律失常（13.5%）、血压控制不佳（10.7%）以及用药依从性差（8.9%）。诱发因素可能在临床表现中占主导作用，如显性感染或急性冠脉综合佂，或可能是微妙的，需要深入研究。另一个被心衰登记处忽视的临床情况是有心衰病史和看似与急诊转诊无关的病人。这可能是常见的，可能与其他急性心衰患者混在一起。例如，在欧洲的心衰病人调查中，以心衰为主要原因住院的仅仅有40%，有关患者治疗和处置建议的信息极少。
  对于心衰病人的评估，需要做好以下三种情况(图2)
（1）确定心衰病因，排除其他诊断。
（2）诱发因素的评估。
（3）危险分层以利于正确的处置。
急诊科心衰病人的诊断需要快速而准确，同时进行治疗干预。急诊医生（必要时咨询心脏专家）须根据既往病史、体格检查、诊断性实验（实验室数据、心电图和X线）以及对经验性治疗的反应来明确疑似心衰患者的病因。最常见的症状是呼吸困难，但区分肺部和心脏原因可能很困难，20%的心衰患者存在慢性肺部疾病。颈静脉扩张对充血的诊断价值最佳，预测准确率约为80%。急诊的实验室评估通常包括全血细胞计数、血清电解质、尿素氮（BUN）、肌酐、甲状腺功能、肌钙蛋白（T或I）、利钠肽（BNP）或N末端利钠肽（NT-ProBNP），此外根据需要增加D-二聚体、地高辛血药浓度和尿液毒性筛检。利钠肽BNP和NT-ProBNP对诊断有特殊意义。由于其特异性高（90%以上），敏感性适中（70%-80%），故能更好的用于排除诊断。其他实验室检查包括心电图和胸片，然而，在18%的住院病人中胸片没有显示充血的迹象。
急诊诊断心衰的总体灵敏性仅为65%。通过将患者的年龄、NTproBNP作为连续变量和HF的预测概率进行合并，急诊心衰的诊断率为48%，准确率为95%。新的诊断工具包括肺部超声和急诊超声心动图。用肺部超声对B-线进行明确和量化，有助于诊断或排除肺充血。超声心动图对心衰的诊断是不可或缺的，如果不能快速获得，急诊医生可以用聚焦心脏超声来评估整个左室的收缩功能、限制性二尖瓣流入模式、瓣膜功能不全、右室功能不全及下腔静脉扩张，可与肺部超声结合提高心衰诊断的特异性。
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及早的诊断和治疗诱发因素很重要。2016年欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南强调，冠心病、高血压、心律失常、机械并发症和肺栓塞（缩写CHAMP）是在评估早期需要排除的诊断。虽然冠脉疾病在失代偿心衰患者中很常见，但新发心衰患者缺血的检测未得到利用。其他失代偿的原因如出血、感染、甲状腺功能障碍也应该及时查明和治疗。
在急诊，心衰的治疗包括进行综合治疗的同时，要考虑诱发因素。初步稳定后，目前的指南建议根据血液动力学特征（湿与干，温与冷）使用利尿剂、血管扩张剂。急性心衰的治疗证据有限，目前唯一的I类推荐是容量超负荷患者给予静脉用袢利尿剂（LOEC）。无低血压的患者，应考虑使用静脉血管扩张剂，例如硝酸甘油，这可能是合并高血压患者的一线药物（IIa，LOEB）。
在诊断和初步治疗后，急诊治疗的一个重要方面是决定合理的处理（图2），这应该建立在个体患者的危险分层的基础上。为了帮助这一评估，急诊医生可以咨询心脏科的专家，心衰专家更好。更有价值的信息可以通过直接联系初级保健医生或咨询心脏专家来收集。
心衰患者住院是为了进一步诊断、改善症状和容量超负荷、治疗诱发因素和并存疾病、启动慢性心衰的指导性治疗以及调整正在进行的医疗管理和社会支持。
休克或需要呼吸机支持的患者明显需要住院。其他高危患者包括出现严重指标心衰患者（包括低血压、NP明显升高：BNP>1000pg/mL或NT-ProBNP>5000pg/mL、尿量少或低灌注、低钠血症、呼吸频率＞32次/分；终末器官功能障碍（肾功能不全：BUN>40mg/mL或肌酐>3mg%，肌钙蛋白升高，低氧血症，精神障碍）和相关因素如心电图新出现的缺血改变。
其他住院指征包括严重的并发症、不足的社会支持以及随诊的需要。门诊病人不能确保快速诊断，所以对于新发的心衰患者，住院治疗可能是有用的。目前的做法是大多数病人住院。事实上，除了休克或需要呼吸机支持的病人以外，来自全国急诊样本（NEDS）数据库中83.7%的美国患者在急诊初步诊断为急性心衰后收住院。
所以这些病人都必须住院吗？显然不是，但谁能安全出院？对治疗有效果和症状缓解很重要，但即使是出院时没有充血的患者，其再住院率和死亡率也很高。生物标记物或许可以保证出院的时间。BNP<200pg/mL有9%合并心衰或死亡，入院时高敏肌钙蛋白正常与180天病死率无关。诊断工具联合不同的参数有助于危险分层。肺部超声对非卧床病人住院有预测作用和出院时低（＜15～30）B线计数与无事件生存率相关。如果不能确定是住院还是出院那么观察病人可能是有帮助的。这样在进行有效治疗的同时对危险分层提供时间，而且似乎可以减少再入院。
在急诊科的护理中，必须确保有足够的门诊随访护理。由疾病指导的管理方案可以促进这一点。沟通是必不可少的，它是通过提高摘要的质量或与初级保健医生直接沟通获得。早期（7天内）随访与降低30天再入院率相关。目前正在进行一项临床试验，调查护理计划转变的效用，包括早期家庭访视和出院后密切门诊随访。
总之，心衰是住院的主要原因，大部分病人是通过急诊收住院的。或许表现出各种临床状况。诊断具有挑战性，应利用各种可用的工具迅速建立。同时寻找诱发因素。治疗包括早期稳定血流动力学，干预诱发因素。根据危险的评估对病人进行分类和处理，如果必要可利用观察室，以保证在门诊进行持续监护。