心肌桥是冠心病吗？需不需要处理？

平时经常会有人因为胸闷、胸痛不适来医院就诊，考虑心肌缺血，做心电图、抽血检验均未见异常，询问病史，这些人平日并无高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等冠心病常见危险因素，但结合这些人胸闷、胸痛症状多于活动或情绪激动后出现，为了取消疑虑及明确诊断，最终这些人接受了冠脉CTA（冠状动脉CT血管造影）检查，结果发现有心肌桥，冠状动脉本身未见明显狭窄病变。那心肌桥是不是就是冠心病，需不需要处理呢？

心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常，正常情况下，人体冠状动脉走行于心外膜下，当冠状动脉改变走行，从心肌中穿过时，覆盖在冠状动脉上的心肌纤维束就称为心肌桥，而穿行在心肌中的这一节段冠状动脉称之为壁冠状动脉。在冠脉造影中，心肌桥的特征性表现为收缩期壁冠状动脉明显狭窄而舒张期部分或完全恢复，称为“挤奶效应”，当收缩期最小管腔直径减小≥70%且舒张中期至晚期最小管腔直径持续减小≥35%时，就存在明显的“挤奶效应”，冠脉CTA对心肌桥的检出率较高（可达58%）。心肌桥最常见于左前降支（LAD），左回旋支和右冠状动脉较少受到影响，67%-98%的心肌桥位于左前降支，最常在近端和中段。心肌桥在人群中的真实患病率尚不明确，推测大约1/3的成年人存在心肌桥。以往认为心肌桥是良性的（心肌供血主要在舒张期，收缩期所占比例仅为15%左右，而心肌桥的特征是收缩期冠状动脉受压迫。因此，理论上心肌桥对冠状动脉血流的影响很小），无需特殊处理，但近年来，与心肌缺血症状相关的心肌桥正受到越来越多的关注。随着功能和解剖成像（无创和有创检查）的发展，我们对心肌桥有了更为深入的了解。心肌桥患者可能出现心绞痛、或者与心肌桥并发症相关的急性冠脉综合征（ACS），心肌桥患者的急性冠脉综合征可能是冠脉痉挛、血栓形成、冠脉夹层或紧邻心肌桥的局灶性动脉粥样硬化发展的结果。对于症状相关的患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是首选治疗药物，而对于药物治疗效果不好的患者，伊伐布雷定能够降低心率，可以作为二线药物。对于不能耐受β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的患者，或尽管使用这两类药物的最大耐受剂量仍无法充分控制心率的患者，可以考虑使用伊伐布雷定。心肌桥患者使用血管扩张剂如硝酸甘油时应格外谨慎。硝酸酯类药物已被证明会加重血管造影显示的收缩期狭窄并加重临床症状，也可能诱发反射性心动过速。然而，硝酸酯类药物具有解痉作用，可以降低前负荷，如果怀疑伴有冠脉痉挛，这类药物可能有用。对于药物治疗无效的患者，可考虑行经皮冠状动脉介入治疗（支架植入）和外科手术（冠状动脉旁路移植术（CABG）和心肌释解术）。回顾性数据显示，PCI能够改善心肌桥的血流动力学指标和症状。目前缺乏PCI治疗心肌桥的随机数据，PCI治疗心肌桥的长期疗效和安全性仍有待进一步评估。CABG更适合于心肌桥较深（＞5mm）、较长（＞25mm）的患者。如果在经验丰富的手术中心进行并且患者解剖结构良好，心肌桥切除术应作为一线治疗。