癌症患者焦虑的诊断与治疗

      焦虑的治疗包括支持治疗、药物和心理干预疗法等。

                              支持治疗

      支持治疗应该在焦虑治疗的开始使用。因为癌症患者往往有可预期或反应性焦虑症状，应允许患者表达他们的感受。医生或健康机构应该提供现实的保证，纠正任何误解，处理任何对将来的不现实期望。患者应该对特殊的以及潜在的可诱导焦虑的诊断和治疗做好准备。

      每项干预措施都应当被谨慎评估，以避免太过或不足。例如，没有安慰和保证，很多患者会想到最差的结局并放弃治疗。相反，不现实的保证会有损医生的信任度，也会导致患者丧失治疗的信心。

      可能加剧焦虑的任何因素，例如睡眠不足、疼痛治疗不当、咖啡因的过量摄入以及尼古丁的戒除，都应当被消除。

      简单的放松技巧如深呼吸、渐进的肌肉放松，和/或意向治疗对轻微焦虑的控制是有用的，当与其他的心理或药物干预联合使用时或许是有帮助的。更加复杂的放松技巧包括催眠、生物反馈、沉思和瑜伽。严重焦虑的患者通常太紧张而不能充分参与到放松治疗法中，然而，当使用药物治疗缓解症状后，这部分患者可能受益于放松疗法。

                             药物治疗

     用于焦虑治疗的药物包括苯二氮类、非苯二氮类抗焦虑药、抗抑郁药、抗神经病药及抗组胺药等。

                            苯二氮类药物

     苯二氮类药物是轻、中度焦虑患者的一线治疗药物。该类药物几小时至几天起效，从而适合急性焦虑的基础治疗。在这种情况下，短效药如氯羟安定、阿普唑仑、去甲羟基安定优于用于使镇静最小化。然而当需要持续用药时，中校苯二氮类药物如氯硝西泮更加适合用于减少给药间歇期焦虑症状的反弹。

     大多数苯二氮类药物在肝脏通过氧化代谢。因此，这些药物很少在氧化代谢功能下降的患者体内蓄积。包括老年患者以及那些肝脏功能失调和患有各种疾病的患者。通常，短效苯二氮类代谢为药理学失活的代谢物，而中效和长效苯二氮类药物代谢为有药理活性的代谢物。

     应避免在老年患者持续使用长效苯二氮类药物，因为这一群体对母体药物及其活性代谢物累积所产生的镇静、困惑和失落更加敏感。在姑息治疗中，苯二氮类药物直肠或舌下含服给药常常有助于控制焦虑、烦躁以及生命最后阶段相关的躁动。

     与苯二氮类相关的最常见的不良反应为镇静、非特异性中枢神经系统抑郁相关症状，例如疲劳、注意力不集中以及不协调。心理方面的不良反应如显著的困惑可在一些患者中观察到，特别是那些晚期疾病的患者和既往就患有脑部疾病的老年患者。幻想和抑郁的发生率也随着苯二氮类药物的使用而增加。在规律用药期间，自相矛盾的国度兴奋现象如燥动和失眠也可能发生。

     戒断症状通常是由苯二氮类规律用药的中断所引起。药物戒断或许和新的、严重的且潜在危机的症状如精神病、癫痫样发作和昏迷相关。可以通过以每周25%或更低的速度缓慢降低药物剂量来减少规律用药后的戒断症状。

                             抗抑郁药

     很多抗抑郁药物也具有抗焦虑的活性，有些也可用于治疗失眠和慢性疼痛。现有好几类抗抑郁药，包括5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）和其他的药物。

     抗抑郁药物用于治疗焦虑的最大缺点是药物起效缓慢，需要1~4周才能减轻症状。所有抗抑郁药物的抗焦虑活性都是相当的。大多数每天给药一次，未发生耐受和依赖。在抗抑郁药物中SSRIs通常是首选的，因为这类药物通常有最强的耐受性。然而这类药物可引起恶心、厌食症、失眠及反而使焦虑增加。TCAs通常由于显著的不良反应而限制使用。

     曲拉唑酮通常对癌症患者是有用的，因为它可改善睡眠和食欲。该药可导致镇静和静态平衡。应当指出，虽然丙咪嗪可通过肌肉内注射的方式给药，但由于通过这种方式给药会导致严重的疼痛，所以很少采用这种方式。

                           抗精神病药

     抗精神病药可用于精神病方面的焦虑（例如错觉或幻想），谵妄所伴随的焦虑，或非常严重的急性焦虑。通常在苯二氮类药物不能很好地控制焦虑的症状时被采用。

     在呼吸窘迫或受损的患者中，抗精神病药或许是最安全的一类抗焦虑药物。通常采用起始低级量给药方式，需要时可滴注给药。

     氟哌啶醇是使用最广泛的抗精神病药。该药起始给药剂量为0.5mg，每30~45分钟缓慢静脉注射给药直至控制症状。因此，如果有可能，口服给药是受欢迎的。

     尽管以低剂量给药，老的抗精神病药（尤其是氟哌啶醇）会带来一些椎体束外的症状（EPS），在罕见病例中，会发生神经阻滞剂恶性综合征。

     由于通常在该人群中短期使用，迟发性运动障碍很少考虑。与老的抗精神病药相比，新的药物如奥氮平、利哌酮、喹硫平及齐拉西酮产生运动障碍的风险较低。此外，新的抗精神病药很少引起神经阻滞剂恶性综合征。新的药物不用于胃肠外使用，但可在队苯二氮类药物有禁忌症的患者中使用，或当椎体束外症状限制了传统抗神经病药使用时可采用。

                              抗组胺药

     抗组胺药如羟嗪和苯海拉明具有轻微的抗焦虑、镇静和镇痛活性。这类药物作为辅助镇痛剂与阿片类镇痛剂联合用于镇痛时最有效。100mg羟嗪胃肠外给药可增强吗啡的镇痛活性。

      需要注意的是抗组胺药物仅仅有轻微的抗焦虑活性，而且实际上他们还会加剧甚至促发虚弱患者的困惑或神经错乱。这类药物并不推荐用于焦虑的治疗。

                               心理干预疗法

        研究显示个人和集体的心理疗法可以降低癌症患者的焦虑。值得一提的是，心理干预疗法的有效性在转移性疾病的患者中也是明显的。这种疗法有助于患者掌控他们对死亡的恐惧，增强他们的情感控制力，提高他们的应对能力，包括恐惧症、创伤后应激障碍以及惊恐发作。

                                其他干预措施

       宗教的介入可以减少患者的情感创伤。尽管医生不能开出宗教这一处方，但很多患者被孤立寻求他们的信仰、牧师和公理教会的支持。医院的专职教师是另一条寻求帮助的途径。也可以通过教育支持组织以及国家和地方的癌症组织寻求社会支持。

                                治疗小结

     一般的支持措施，例如给予患者机会让他们讨论自己的感受以及各种放松训练均可有效控制轻度焦虑。如果需要的话，医生可开出短效苯二氮类药。

     如果焦虑影响了患者的日常活动，那么需要采用其他的药物干预。如果患者的活动能力中度受损，那么应考虑使用短效苯二氮类药物达2周。然而，如果焦虑的强度仍然很严重，应当考虑使用抗精神病药物。一旦症状被有效控制且患者活动理想，那么就有可能酌情使用苯二氮类药物。

    如果躯体症状尤其是心悸和颤栗为主时，那么应当考虑使用β手提-阻断剂如心得安。对于接受苯二氮类治疗的患者来说低血压的发病危险也应该考虑。

    如果恐惧症和恐慌还存在，那么应采用悬着性5-羟色胺抑制剂或三环类抗抑郁药之类的抗抑郁疗法。鉴别触发这一现象的因素以及考虑处理恐慌的应对策略及对于恐惧症的行为干预都是有用的。

    一旦焦虑已被充分控制，有必要回到流程图的顶端并着重强调支持策略和放松训练。然而如果标准药理学措施不能有效地控制焦虑，那么患者应该求助于专家治疗。

     焦虑在癌症患者中很常见。症状可能是偶发或者持续存在，主要是心理方面或躯体方面的，以及集中的或未界定的。焦虑有可能早于癌症出现或发生在诊断之后。它或许代表了一种新发的原发焦虑症，或者是对癌症的一种反应。焦虑可能与各种精神紊乱相关，例如抑郁、药物滥用或谵妄，焦虑有可能由其他疾病所引起或者是药物治疗的不良反应。

    一开始支持策略和放松训练应该用来处理焦虑。如果需要药物治疗，苯二氮类药物应当被作为一线治疗药物，最好酌情使用。应当避免使用抗组胺药。

     依据临床表现，其他的医疗措施可能在处理癌症患者的焦虑时是有用的。非苯二氮类药物丁螺环酮对慢性焦虑或那些不能耐受苯二氮类药物的患者是有用的。抗抑郁疗法对有抑郁表现及恐慌和恐惧症的患者同样有效。抗精神病药物对那些神经混乱或谵妄的焦虑患者以及严重的焦虑影响了日常生活的患者是有用的。

     总之，对焦虑的评估有效处理是癌症患者的整体治疗中的重要部分。