神经内科就诊指南各论篇（三）: 一过性意识丧失。 1

  本篇介绍一过性意识丧失发生之后到神经内科就诊的一些相关推荐。

  首先是意识丧失的概念。通俗的说，意识丧失发生的时候，从患者主观方面，完全丧失了对周围环境的任何感知能力，等苏醒之后应该对意识丧失发生期间的环境中的任何事情都不能回忆。如果醒来之后，患者主观上能够回忆症状发作期间的一些外部的事件，不论多少，都提示当时并没有完全的意识丧失，可能处于意识模糊状态，就不在本篇讨论之列了。从旁观者的角度，当患者出现意识丧失，在症状发作期间，患者应当是不具备任何交流反应（包括言语，眼神，动作等一切可以用于交流的手段）的，并且通常也是没有任何自发的言语的，但是是否睁眼，是否有肢体动作并不是判断的依据。有时候可能因为意识丧失发作的时间非常的短，患者发作之后并没有产生摔倒之类的明显的体位改变，患者自己可能都不知道曾经发生了意识丧失。这种情况，只要目击者能明确患者出现了一小段时间对呼唤等各种交流要求毫无反应，而患者又对目击者曾经呼唤他，或者提出其他交流要求（也可以说是对症状发作期间他周围的外部环境中的各种因素）丝毫没有回忆能力，那么也可以认定为患者发生过意识丧失。

  其次，本篇强调的“一过性”，意思是指意识丧失发生后持续的时间比较短暂，通常是按照几秒或者几分钟来计算。之所以要强调这个，是因为持续时间长的意识丧失，一般当昏迷原因待查处理，其所涉及到的病因与短暂的意识丧失大相径庭。另一方面持续时间长的意识丧失或者是一直持续存在不能自行缓解的意识丧失，发现者一般都直接打120，叫救护车送医院了，也没有必要再给予什么就诊前的特别推荐。唯一的一点就是建议尽量能确认意识丧失而不能自行苏醒的病人，还有没有脉搏和呼吸，如果没有，那么尽量在当场给予心肺复苏（关于此细节，很多知名的卫生健康公众 号上都有相关的内容，可自行查阅）。心跳呼吸骤停的患者立即行心肺复苏是挽救生命和避免脑死亡或其他永久性脑功能障碍的最有效手段。

一. 就诊前请先尽可能确认是不是真的出现了意识丧失。

  

  从患者和家属角度如何判断意识丧失的要点上面讲述概念的时候已经提到了。简单的总结就是从患者自身和旁观者的角度，都能够确认出现了一段时间对所有外部环境中的因素没有任何感受能力、交流能力和回忆能力。

  虽然意识丧失是非常特殊的症状，但是还是有不少的患者和家属会把其他的症状当成意识丧失前来就诊，其中最常见的的是严重眩晕，和精神性发作。有些严重的眩晕发作的时候，因为眩晕跟体位有直接关系，患者会出现摔倒或者躺倒之后不敢动，并同时有严重的恶心欲吐也可以出现在短时间内听到了旁人的问话，但是自己感觉不大说得出话或者是不想说话。结果在旁观者的眼里看上去就是人固定姿势不动，问他话又不理睬，就以为他昏过去了。然后家属带着患者来就诊，直接说“医生，他昏过去过”，如果患者是一个不怎么主动提供病史细节的（主要见于文化程度比较低的老年患者）人，也不会反驳，就会被当成有意识丧失发作过。但其实只要详细询问患者，“你自己当时发作的时候，到底能不能听到家人的叫你？”，患者就会马上说“能听见，但是我一动东西就转，晕的厉害，想吐，所以我不敢动，也不说不出话来”。眩晕在之前的章节里已经提过就不再赘述，但是眩晕跟意识丧失的诊治思路是完全不同的，如果遇到不详细询问病史细节的医生那么可能会直接按照意识丧失来开具很多的检查项目，那这些检查对于眩晕来说是大部分是没有必要的，反而眩晕本身无法得到尽早的判断和治疗。此外很多精神性发作，也可以在旁观者看来很像出现了意识丧失，比如突然受到重大精神刺激可以产生短时间的对外部环境缺乏反应的状态，还有癔症发作，往往在不良心理暗示或者有内心的求助需求的时候发作。当然对于这些精神性的发作，即便是专科的医生有时候也很难做出准确的判断。故并不强求患者和家属在就诊前自行区分，只是为了让大家有所了解，从而在就诊的时候不会刻意的隐瞒既往的精神疾病史，或者是重大生活事件和心理创伤等起病诱因。以免误导医生的判断方向。

二. 就诊之前，尽量地理清有无明显的诱发因素。

  一过性意识丧失，主要的病因是晕厥和癫痫性发作，可以几乎说是非此即彼。而且这一类症状的最大特点就是，突然发生、持续时间短暂、快速完全缓解，并且经常发生在没有什么特殊的基础疾病的，平素看起来非常健康的人身上。故大多数此类症状的病人都是在非发作期，自己走着来门诊就诊的。而且虽然晕厥和癫痫可以各自涉及到很多进一步的病因，但不论这进一步的病因是什么，在非发作期也就是自己来门诊就诊的时候，做各种检查往往得到的都是阴性结果。所以想靠一波检查结果来直接完全敲定一过性意识丧失这种症状的起因其实是成功率是很低的，甚至可以说在多数情况下是不可能的。

  但是因为晕厥和癫痫，本身在发作诱因、以及发作的先兆、发作过程中的症状特点和发作停止之后一些症状特点上，有着非常显著的差别，故可以通过这些特点来进行病因的方向判断。

  晕厥是因为一过性的全脑部缺血而产生的，也就是说脑部的灌注血压一过性的急剧下降是直接原因。而脑部的灌注血压，又等于平均动脉血压减去颅内压所得到的差值。所以要么是动脉血压突然的下降，要么就是颅内的压力突然增高，才能直接导致晕厥。前者，提供动脉血压动力器官是心脏，然后，又通过颈部的大动脉进入颅内，二者的功能状态，还受到植物神经功能的调节和控制;同时压力的维持由于血液的容量密切相关，另外脑部的缺血的耐受能力还是血液的成分运送氧气的能力有关。后者，往往出现在突然增加胸腔和腹腔内压的情况下。

  所以贫血、脱水、基础心脏疾病、颈部大动脉狭窄、其他疾病产生的持续性低氧（如严重的慢性支气管炎等肺病）、大量的胸水腹水，往往是晕厥发生的持续性诱因。而突然的体力负荷、急骤的剧烈情绪波动、久卧或下蹲后突然站立、严重的疼痛、长时间久站和暴晒、颈部卡压、排尿等容易突然增加心脏负荷或压迫血管以及刺激植物神经诱发急骤血压波动的情形，往往是晕厥发作前的短暂即刻诱因。

  而癫痫性发作，是大脑神经细胞的过度同步化异常放电所致。所以各种脑部自身的病变，是产生癫痫性发作的持续性诱因。但因为像急性脑梗死脑出血，或者脑炎等新发的急性脑部疾病很难单纯产生癫痫性发作，而又不引起任何其他的持续存在的症状，故既往脑部疾病留存下来的长期存在的病灶，反而更加容易引起单纯的一过性的癫痫要发作。而癫痫发作前短暂即刻的诱因，要显著的少于晕厥，经常给患者和家属莫名其妙感觉，即便有短期诱因，这个诱因一般也是以几个小时，甚至于几天的时间长度来存在的，比如连续的熬夜，大量的饮酒，或者连续使用某些容易引起癫痫样发作的药物达到数天。

  故到神经内科门诊就诊之前，建议尽可能详细地回顾自己基础疾病病史，以及在发作前数天有没有明显的生活习惯改变，还有新增加的药物使用情况，以及在短暂的意识丧失发作前的数分钟内有没有什么特殊的行为、动作、情绪等方面的诱因。特别是有没有以上提到的可能与血压控制系统相关的，以及脑部的疾病史。如果医生没有询问，也建议主动的详细的提供。