再谈乳腺叶状肿瘤的诊疗

1.乳腺叶状肿瘤组织病理学特点
叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质，管内型生长方式是其典型表现。
肿瘤呈分叶状突入扩张延伸的管腔内，双层的上皮成分沿裂隙排列，周围绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分，形成复杂的叶状结构。

2.乳腺叶状肿瘤的分级诊断
世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类自2003年版开始根据间质细胞的丰富程度、核分裂像、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边缘的性质等组织学特征，将叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性。
2012 年WHO 乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3 级。分级诊断标准为：
1）良性叶状肿瘤间质梭形细胞核形态一致，核分裂像罕见，常＜5 个/10 HPF，在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。
2）恶性叶状肿瘤具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点，核分裂像≥10 个/10HPF。
3）当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时，诊断为交界性叶状肿瘤。
需要注意的是叶状肿瘤的组织学特征是连续的，有些病例很难确切分级。

3.乳腺叶状肿瘤的复发转移风险、部位
良性、交界性叶状肿瘤具有局部复发风险，通常不发生远处转移。恶性叶状肿瘤远处转移、死亡风险明显增加，因此，诊断恶性叶状肿瘤具有严格的组织学标准。

复发转移风险
良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10% ～17% 、14% ～25% 和23%～30%。随着肿瘤复发次数的增多，其分级可能有所进展。有研究显示，亚裔病人的肿瘤复发风险可能更高，良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别约为10.9%、14.4%和29.6%。

恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺（66%）、骨（28%）和脑（9%），发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。

4.乳腺叶状肿瘤的确诊
依靠病理学检查，切除活检或空芯针穿刺活检均可。
细针穿刺涂片对叶状肿瘤的诊断价值一直存在争议，细胞学检查可区分肿瘤的良恶性，但难以鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤。据报道，细胞学诊断叶状肿瘤的准确率约为63%，而空芯针穿刺活检对于叶状肿瘤的诊断准确率可高达99%，阳性预测值和阴性预测值分别可达93%和83%。乳腺肿瘤如直径＞3 cm、病人年龄＞35 岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征，建议行空芯针穿刺活检。

5.乳腺叶状肿瘤治疗

叶状肿瘤的治疗以手术为主。

1）切缘
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm。

阴性切缘不够，与肿瘤复发密切相关。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时，可考虑行乳腺切除，但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕，可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。

2）腋窝淋巴结
叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移发生率＜5%，除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。

3）辅助放疗、化疗
辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效。

尽管有早期研究显示当交界性或恶性叶状肿瘤存在肿瘤巨大、切缘阳性、细胞核多形性、核分裂像增多、中心坏死等特征时，放疗可能有一定疗效，但辅助放疗在叶状肿瘤的应用仍需谨慎。

化疗药物中蒽环类药物、异环磷酰胺及铂类药物等在叶状肿瘤治疗中的研究有所报道，但均未获得化疗降低复发率或病死率的证据。

4）内分泌治疗
叶状肿瘤中雌、孕激素受体阳性率分别约为58%和75%，但目前尚无内分泌治疗的相关证据。

6.对乳腺叶状肿瘤复发的处理
1）对叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人，应完善乳腺彩色超声、乳腺X 线检查及组织病理学诊断，除外远处转移后，可再次行局部扩大切除，并尽量获得更宽的阴性切缘。

2）对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗，可参考NCCN 软组织肉瘤临床实践指南。

7.随访

1）随访的时间间隔
叶状肿瘤易出现局部复发，复发的高峰时间段在术后2 年之内，故建议术后2 年内每6 个月随访1 次，之后每年随访1 次。

2）影像检查手段
彩色超声是较好的影像学随访方式，如有必要，可行乳腺X 线摄影或磁共振检查。

综上，
1）叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，具备一定的恶性潜能和复发转移风险，需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此，明确诊断是关键。
2）局部扩大切除，是叶状肿瘤的主要治疗方式，术后须密切随访。